KARTU PEMERIKSAAN IBU HAMIL

No. RM : NO. KK :
NO. NIK/ KK : NO. BPJS :
IDENTITAS IBU IDENTITAS SUAMI
NAMA : NAMA :
TTL : TTL :
NO HP : NO. HP :
ALAMAT :
PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
IDENTITAS

HPHT : HTP :
GPA : GOLDAR :
TB : LILA :
STATUS TT : RIWAYAT KB :
RIWAYAT KOMPLIKASI : PENOLONG PERSALINAN YANG LALU :
CARA PERSALINAN YANG LALU : JARAK PERSALINAN :
JUMLAH ANAK HIDUP : JUMLAH ANAK MATI :
ANAMNESA

PEMERIKSAAN ANTENATAL

TGL KELUHAN BB UK TFU DJJ POSISI TD NADI / SUH HB PROTEIN

SEKARANG JANIN RESPIRASI U URINE

S: S:

O: O:

A: A:

P: P:
 PEMANTAUAN PERSALINAN

TEMPAT MELAHIRKAN : PENOLONG PERSALINAN :

TANGGAL PERSALINAN : JAM PERSALINAN :
KEADAAN IBU : KEAADAAN BAYI :
JENIS KELAMIN : BERAT SAAT LAHIR :
PANJANG BADAN SAAT LAHIR : KONDISI SAAT LAHIR :
CARA PERSALINAN : IMD : ( YA / TIDAK )
JAM KALA 1 : JAM KALA 2 :
PRESNTASI : MANAJEMEN AKTIF KALA 3 :
KOMPLIKASI :

PEMERIKSAAN PNC

NAMA BAYI : JENIS KELAMIN :

TANGGAL PNC : HARI KE SEJAK MELAHIRKAN :
LOKASI PNC : PEMERIKSA :
BB SAAT INI : TB :
TD : N/R :
SUHU : PEMBERIAN FE : ( YA / TIDAK )
PEMBERIAN VIT A : ( YA / TIDAK ) METODE KONTRASEPSI :
TANGGAL RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA :