ASUHAN KEBIDANAN PADA

Ny.U Umur 41 Tahun P2A0 DI PRAKTEK BIDAN MANDIRI

Tempat : BPM NY. T

Tgl. Masuk : 21-07-2020, jam 10.10 WIB

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama Ibu : Ny. U Nama suami : Tn. E
Umur : 41 Tahun Umur : 45 Tahun
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD tamat Pendidikan : SD tamat
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Tani
Penghasilan : tidak ada penghasilan : 1.000.000
Golongan darah :O Golongan darah : Belum diperiksa
No. Telp : 08569329xxx No. Telp : tidak dikaji
Alamat Rumah : Dusun tegal buah 002/001 Desa Ciptamarg, Kecamatan
Cilebar, Kabupaten Karawang

B. ANAMNESA
1. Alasan Kunjungan ini : ibu mengatakan ingin memeriksakan kondisinya
2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan keputihan cukup banyak dan sedikit gatal
3. Menanyakan persyratan untuk pemeriksaan IVA
a. Tidak melakukan hubungan suami/istri dalam 24 jam sebelumnya : ya
b. Tidak menggunakan obat-obatan yang dimasukan kedalam vagina : ya
c. Tidak sedang menstruasi : ya
4. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 14 tahun
 b. Disminore : ada
c. Flour albus : ada (sesudah menstruasi)
d. Lamanya : 7 Hari
e. Siklus : 28 Hari
f. Konsistensi : Encer
5. Riwayat pernikahan
a. Usia pertama kali menikah : 18 tahun
b. Dengan suami usia : 22 tahun
c. Berapa kali menikah : 1 kali
d. Lama : 23 tahun
e. Status : syah
f. Memiliki surat nikah : ya
6. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Keh Tempa Penolon Komplikasi
N Usia Jenis Bayi Nifas
ami t g
o Keha Persalin
lan Persali Persalin Ibu Ana PB BB Kead Keada Lact
milan an JK
Ke nan an k (cm) (gr) aan an asi
22 Lak
9 Ruma Tida Tida Tidak 3000
1 tah Spontan Bidan i- Baik Baik ASI
bulan h k ada k ada ingat gram
un laki
Per
18
9 Ruma Tida Tida em Tidak 3100
2 tah Spontan Bidan baik baik ASI
bulan h k ada k ada pua ingat gram
un
n

5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah diderita
1) Penyakit DM :  Ada  Tidak ada
2) Penyakit jantung :  Ada  Tidak ada
 3) Penyakit hipertensi :  Ada  Tidak ada
4) Penyakit liver :  Ada  Tidak ada
5) Penyakit rubella :  Ada  Tidak ada
6) Penyakit TBC :  Ada  Tidak ada
7) Penyakit epilepsi :  Ada  Tidak ada
8) Penyakit ginjal :  Ada  Tidak ada
b. Penyakit obstetric dan ginekologi
a) Amenore :  Ada  Tidak ada
b) Keputihan :  Ada  Tidak ada
c) Kista Rahim :  Ada  Tidak ada
c. Keturunan kembar :  Ada  Tidak ada
6. Riwayat KB
Pasang/Mulai Lepas/Stop
No. Alat/cara
Tgl/Bln/Thn Oleh Tgl/Bln/Thn Oleh Masalah
Tahun -
Kb suntik 3
1 2015/hingga bidan - -
bulan
sekarang

7. Pola nutrisi terakhir

a. Makan : 3 kali sehari, porsi banyak, beranekaragam
b. Minum : 10 gelas sehari, Jenisnya : air putih
8. Pola eliminasi
a. BAK : 5 kali sehari
b. Keluhan
2) Muncul rasa gatal dan perih didaerah vagina : ya
3) Nyeri saat buang air kecil : ya
4) Terdapat luka didaerah vagina : tidak
c. BAB : 1 kali sehari, konsistensi : lembek
 d. Keluhan : tidak ada
9. Pola Istirahat
a. Malam : 7 jam
b. Siang : 1 jam
10. Pola Seksual
a. Frekuensi : 2 kali dalam seminggu
b. Keluhan : tidak ada
11. Personal hygiene
a. Mandi : 2 kali sehari menggunakan sabun mandi
b. Keramas : 3 kali seminggu menggunakan samphoo
c. Gosok gigi : 2 kali sehari menggunakan pasta gigi
d. Membersihkan genetalia : sehabis BAK, BAB, dan Mandi menggunakan
air mengalir
e. Menggunakan celana dalam berbahan katun dan longgar
f. Menggangti celana dalam ketika dirasa lembab : ibu mengatakan jarang,
hanya sehabis mandi saja.
12. Data Psikososial
a. ibu mengatakan tidak megkonsumsi alcohol, dan dan obat-obatan serta
ibu mengatakan tidak merokok
C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Emosional : Stabil
d. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 110/70 mmHg
2) Suhu : 36,6⁰C
3) Pernafasan : 19 kali/menit
 4) Nadi : 78 kali/menit
5) Berat badan : 61 kg
6) Tinggi badan : 160 cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Rambut : bersih, tidak ada ketombe.
2) Muka : Tidak ada oedema, tidak pucat.
3) Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah
muda.
4) Hidung : Simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada
polip.
5) Telinga : Simetris, tidak ada serumen atau cairan
yang keluar.
6) Mulut : Bibir lembab, tidak pucat
7) Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe
b. Dada (payudara) : bersih, simetris, putting susu menonjol, tidak ada
kemerahan, tidak ada benjolan
c. Abdomen
1) Inspeksi : bersih, tidak ada bekas luka
2) Palpasi : tidak teraba kehamilan, tidak teraba masa
d. Genetalia : terdapat pengeluaran secret putih, terdapat ruam merah
pada vulva vagina, tidak ada pembengkakan.
e. Anus : bersih
f. Ekstremitas
1) Atas : Tidak ada oedema, kuku bersih berwarna merah muda tidak
pucat, tidak ada kelainan.
2) Bawah : Tidak ada oedema, tidak ada varises, tidak ada kelainan.
D. INTERPRETASI DATA DASAR
1. Diagnosa aktual
 Ny. U P2A0 usia 41 tahun dengan suspek Ca. Cerviks

2. Masalah
Ibu merasa tidak nyaman karna keputihannya terasa gatal
3. Kebutuhan
Pemeriksaan IVA
E. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL
Kanker cerviks
F. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
Mandiri : Pemeriksaan IVA, dukungan moril
Kolaborasi : tidak ada
Rujukan : Dokter Spesialis Obstetri & Ginekologi
G. PENATALAKSANAAN tanggal 21 july 2020 jam 10.30 WIB
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan keadaan umum baik
Evaluasi; ibu merasa senang mengetahui kondisinya dalam keadaan baik
2. Melakukan inform consent kepada ibu untuk dilakukan pemeriksaan IBA
yang bertujuan unutk mendeteksi secara dini kanker leher rahim
Evaluasi: ibu bersedia dilakukan pemeriksaan IVA
3. Menyiapkan alat dan bahan
Evaluasi: speculum, asam asetat, kapas lidi, kom, air DTT, handscoom, lampu
sorot, air clorin 0,5% sudah siap
4. Meminta ibu untuk mengosongkan kandung kemih dan membersihkan
genetalianya serta melepas celana dalam
Evaluasi: kandung kemih sudah kosong celana dalam sudah dilepas
5. Menyiapkan posisi pasien untuk pemeriksaan IVA
Evaluasi: pasien sudah dalam posisi litotomi
6. Melakukan pemeriksaan IVA
a. Lakukan vulva hygene
 b. Setelah vulva hygine, tangan kiri membuka labio minora, ambil speculum
dengan tangan kanan dan masukan secara melintang setelah masuk baru
diputar dan dibuka sampai ujung vagina lalu tangan kiri memegang
speculum
c. Selanjutnya tangan kanan mengambil kapas lidi yang sudah dicelupkan di
asam asetat 3-5% lalu masukan kapas lidi kedalam vagina sampai
menyentuh porsio, lalu diamkan sampai 1 menit dan tunggu hasilnya
d. Jika hasilnya normal tidak ada tanda putih, lalu bilas porsio dengan kapas
lidi yang berisi air DTT agar asam asetat hilang
e. Setelah selesai bilas dan keluarkan speculum secara perlahan, dan rendam
alam dalam cairan clorin, lalu cuci tangan dengan air mengalir
Evaluasi: pemeriksaan IVA telah dilakukan
7. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan IVA bahwa terdapat plak berwarna putih
hingga warna menjadi kemerahan yang berarti dinyatakan positif prakanker
Evaluasi: ibu mengetahui hasil pemeriksaan
8. Memberikan ibu dukungan emosional untuk jangan terlalu cemas dengan
keadaannya karena akan segera ditangani.
Evaluasi: ibu terlihat lebih tenang.
9. Menjelaskan pada ibu bahwa dirinya harus dirujuk ke rumah sakit untuk
pemeriksaan lebih lanjut ke dokter spesialis Obstetri & Ginekologi
10. Persiapan rujuk “baksokuda” yaitu bidan, perengkapan alat-alat medis,
keluarga yang akan mengantar, surat-surat, obat-obatan esensial, kendaraan,
dan uang.
Evaluasi: persiapan rujukan sudah lengkap
11. Merujuk pasien
Evaluasi: pasien siap dirujuk