Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

Kode Faskes : 11330801

Nama FKTP : Puskesmas Jakenan

Nomor Rekam Medis : ................................ Tanggal Lahir : / /

Nomor Kartu Peserta : ................................ Umur : Tahun Bulan Hari
NIK : ................................ Tanggal Pelayanan : / / s/d / /
Nama : ................................ Jenis Pelayanan : RITP/RJTP*)
................................ Alamat : ..........................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*) ..........................................
Nomor HP : ..........................................

Pelayanan :
Pelayanan RJTP**) Pelayanan RITP**)
1 Pelayanan KB 1 RITP
2 Pelayanan ANC 2 Komplikasi KB Pasca Persalinan
3 Pelayanan Pra Rujukan 3 Pelayanan Persalinan Normal
4 Pelayanan PNC 4 Pelayanan Persalinan Normal dengan Emergency Dasar
5 Pelayanan Ambulance 5 Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan

Pasien/Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan
iur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi
medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat pengajuam klaim pelayanan
program JKN.

Pasien/Keluarga

.................................
( Nama Pasien )
No telp yang dapat dihubungi :

*
) Pilih salah satu
**
) Checklist sesuai pelayanan yang diterima oleh Peserta