Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

Kode Faskes 01071301

Nama FKTP puskesmas seunuddon

Nomor Rekam Medis :……………………………………………… Tanggal Lahir :……./……./……(Tgl/Bln/Thn)

Nomor Kartu Peserta :………………………………………………. Umur :……. Tahun …… Bulan…….. Hari
NIK :……………………………………………… Tanggal Pelayanan :……./……./……(Tgl/Bln/Thn)
Nama :…………………………………………….. Jenis Pelayanan : RITP/RJTP*)
……………………………………………… Alamat :……………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan *) ……………………………………………….
Nomor HP :……………………………………………… ………………………………………………
Pelayanan
Pelayanan RJTP**) Pelayanan RITP**)
1. Pelayanan KB 1. RITP
a. Suntik 2. Komplikasi KB Pasca Persalinan
b. Pasang/cabut implant*) 3. Pelayanan Persalinan Normal
c. Vasektomi/MOP 4. Pelayanan Persalinan Normal dengan Emergensi Dasar
2. Pelayanan ANC 5. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan
3. Pelayanan Pra Rujukan
4. Pelayanan PNC
5. Pelayanan Ambulance

Pelayanan Pomprev**)
1. GDP 6. Kimia Darah 6. Kimia Darah
2. IVA a. microalbuminia e. kolesterol LDL
3. Papsmear b. ureum f. kolesterol HDL
4. Krioterapi c. kreatinin g. trigliserida
5. HbA1c d. kolesterol total

Pasien/Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai
salah satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN

Pasien Keluarga

…………………………………………..
(Nama Pasien)
No telp yang dapat dihubungi

*) Pilih salah satu

**) Checklist sesuai pelayanan yang diterima oleh Peserta