Nomor :
Nomor :
Tanda tangan
Lampiran VI Perjanjian
Nomor :
Nomor :
Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
Kode Faskes : ………………………
Nama FKTP : ………………………
Pelayanan :
Pelayanan RJTP**) Pelayanan RITP **)
1. Pelayanan KB 1. RITP
a. Suntik 2. Komplikasi KB Pasca Persalinan
b. Pasang/cabut implant*) 3. Pelayanan Persalinan Normal
Pelayanan Promprev**)
1. GDP 6. Kimia Darah 6. Kimia Darah
2. IVA a. microalbuminuria e. kolesterol LDL
3. Papsmear b. ureum f. kolesterol HDL
4. Krioterapi c. kreatinin g. trigliserida
5. HbA1c d. kolesterol total
Lampiran VII Perjanjian
Nomor :
Nomor :
Ket:*) Jadwal Operasional dan Jadwal Praktik dokter pada saat PKS ditandatangani, dalam hal terjadi
perubahan mengacu kepada data update terakhir pada Aplikasi HFIS