Nomor : /KTR/VII-13/1222
Nomor :
(………….……….…………….)
Lampiran III Perjanjian
Nomor : /KTR/VII-13/1222
Nomor :
Bidan ...........
Nama Penanggungjawab:
Alamat praktik :
Surat Izin Operasional :
Nomor telepon :
Nama Bank* :
Nomor rekening* :
Rekening Atas Nama* :
NPWP* :
Email :
Masa berlaku PKS jejaring:
Ket* : Hanya untuk RB/Bidan jejaring
(………….……….…………….)
Lampiran III Perjanjian
Nomor : /KTR/VII-13/1222
Nomor :
Laboratorium ………………….
Nama Penanggungjawab:
Alamat praktik :
Surat Izin Operasional :
Nomor telepon :
Nama Bank* :
Nomor rekening* :
Rekening Atas Nama* :
NPWP* :
Email :
Masa berlaku PKS jejaring:
Ket* : Hanya untuk RB/Bidan jejaring
(………….……….…………….)
Lampiran III Perjanjian
Nomor : /KTR/VII-13/1222
Nomor :
Apotek ...........
Nama Penanggungjawab:
Alamat praktik :
Surat Izin Operasional :
Nomor telepon :
Nama Bank* :
Nomor rekening* :
Rekening Atas Nama* :
NPWP* :
Email :
Masa berlaku PKS jejaring:
Ket* : Hanya untuk RB/Bidan jejaring
(………….……….…………….)