Nomor :
Nomor :
Poli Umum
Poli Gigi
Dst
Ket:*) Jadwal Operasional dan Jadwal Praktik dokter pada saat PKS ditandatangani, dalam hal terjadi
perubahan mengacu kepada data update terakhir pada Aplikasi HFIS
65
Paraf I
Paraf II
Lampiran VIII Perjanjian
Nomor :
Nomor :
Bidan.........
Nama Penanggungjawab:
Alamat praktik :
Surat Izin Operasional :
Nomor telepon :
Nama Bank :
Nomor rekening :
Rekening Atas Nama :
NPWP :
Email :
Masa berlaku PKS jejaring:
66
Paraf I
Paraf II
Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
......................, ........................20 ......
…………………………………..
67
Paraf I
Paraf II
Lampiran VIII Perjanjian
Nomor :
Nomor :
Laboratorium.........
Nama Penanggungjawab:
Alamat praktik :
Surat Izin Operasional :
Nomor telepon :
Email :
Masa berlaku PKS jejaring:
68
Paraf I
Paraf II
Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
......................, ........................20 ......
………………………………….
69
Paraf I
Paraf II
Lampiran VIII Perjanjian
Nomor :
Nomor :
Apotek.........
Nama Penanggungjawab:
Alamat praktik :
Surat Izin Operasional :
Nomor telepon :
Email :
Masa berlaku PKS jejaring:
70
Paraf I
Paraf II
Demikian pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
......................, ........................20 ......
………………………………….
71
Paraf I
Paraf II