ADDENDUM I

PERJANJIAN PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA
RUMAH SAKIT ................
DENGAN
PT APLIKANUSA LINTASARTA
Nomor Pihak Pertama : ..............................
Nomor Pihak Kedua : ..............................

Pada hari ini, _______________, tanggal _______________ bulan ______________ tahun Dua Ribu
Dua Puluh (____-_____-2020), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. .............................., badan usaha yang bergerak di bidang pengelolaan sarana upaya layanan
kesehatan atau Rumah Sakit berdasarkan .............................. berkedudukan di
.............................. dengan alamat .............................., Badan Hukum Perseroan yang
didirikan berdasarkan Hukum Republik Indonesia, berkedudukan di ..............................
beralamat .............................. didirikan dengan Akta Pendirian Nomor : ...............................

Dalam hal ini diwakili oleh :.............................. dalam jabatannya selaku

.............................. berdasarkan Surat Keputusan Nomor.............................., oleh
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili .............................., yang
dalam perjanjian ini selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. PT APLIKANUSA LINTASARTA, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan

hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Menara Thamrin lantai
12, Jl. MH Thamrin Kav. 3, Jakarta 10250 Indonesia, yang didirikan dengan Akta Notaris
nomor 26 tanggal 04 April tahun 1988 oleh Mohamad Said Tadjoedin Notaris di Jakarta, yang
telah beberapa kali mengalami perubahan, terakhir diubah dengan Akta Nomor 22 tanggal 28
September 2020 yang dibuat dihadapan Notaris Aulia Taufani, SH, Notaris di Jakarta, dalam
hal ini diwakili oleh Indar Siswanto, selaku E-Health Strategic Business General
Manager berdasarkan Surat Kuasa Nomor 010/LA/22000/2020 tanggal 07 September 2020,
dari dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas PT APLIKANUSA LINTASARTA,
(selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”);

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut Para Pihak.Para Pihak
dengan ini menerangkan terlebih dahulu:

Page 1 of 3
1. Bahwa Para Pihak telah menandatangani Perjanjian Jasa Pelayanan Kesehatan Nomor:
.............................. dan .............................. tanggal .............................. (selanjutnya
disebut Perjanjian);

2. Bahwa Para Pihak bermaksud mengubah ketentuan dalam Perjanjian sebagaimana tercantum
dalam Addendum Pertama ini.

Maka, dengan didasari itikad baik dan berdasarkan hal-hal tersebut diatas, dengan ini Para Pihak
sepakat untuk memasukkan perubahan-perubahan tersebut terhadap Perjanjian, yang dituangkan
dalam Addendum Pertama ini (selanjutnya disebut Addendum I) dengan ketentuan-ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut :

I. Mengubah seluruh ketentuan yang tercantum pada Pasal 18 Perjanjian tentang Jangka Waktu
Perjanjian sehingga menjadi berbunyi sebagai berikut :

Pasal 18
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini diperpanjang selama 1 (Satu) tahun terhitung sejak tanggal ..............................
sampai dengan tanggal .............................. dan dapat diperpanjang kembali dengan
konfirmasi dan evaluasi kesepakatan PARA PIHAK.

2. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri Perjanjian ini maka pihak tersebut harus
memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya berikut alasan berhentinya Perjanjian ini
sekurang-kurangnya 60 (enam puluh) hari sebelum tanggal mulai pemutusan Perjanjian ini
dengan disertai alasan-alasan yang dapat diterima secara hukum.

3. Jika Perjanjian ini diakhiri oleh sesuatu sebab sebagaimana disebut diatas, baik oleh PIHAK
PERTAMA ataupun PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA akan tetap memberikan Pelayanan
Kesehatan bagi Pasien yang sedang dirawat sebelum tanggal berakhirnya pengakhiran
Perjanjian ini dan PIHAK KEDUA tetap berkewajiban membayar tagihan dari PIHAK PERTAMA
atas biaya Pelayanan Kesehatan tersebut;

4. PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA dalam hal pengakhiran Perjanjian ini sepakat untuk
mengabaikan ketentuan-ketentuan dalam pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang Undang Hukum
Perdata (KUHPer) sepanjang mengenai perlunya keterlibatan pengadilan untuk memutuskan
Perjanjian ini.

Page 2 of 3
 II. Seluruh isi Perjanjian, sepanjang tidak diubah dan/atau ditambahkan dalam Addendum I ini
akan tetap berlaku sebagaimana mestinya/sepenuhnya dan mengikat Para Pihak untuk
melaksanakannya.
III. Addendum I merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari
PERJANJIAN.
IV. Bahwa Para Pihak saling sepakat untuk secara bertanggung jawab patuh dan tunduk
kepada semua ketentuan-ketentuan yang telah disebut dalam Addendum I ini, dan tidak
akan saling mengingkarinya dalam keadaan apapun juga.

Demikian Addendum I ini dibuat dan ditandatangani, dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing
sama bunyinya diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditandatangani dan dibubuhkan cap Perusahaan Para Pihak.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

RS .............................. PT Aplikanusa Lintasarta

.............................. Indar Siswanto

Direktur E-Health Strategic Business
General Manager

Page 3 of 3