[to be printed on PTletterhead]

Jakarta .2008

Kepada Yth,
PT Prudential Life Assurance
Menara Thamrin Prudential Center
Jalan MH Thamrin Kav.3
Jakarta 10250

Dengan Hormat,

Perihal Pernyataan
Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Nama : ..
KTP No. : .
Alamat :
Jabatan : Direktur Utama PT .sebuah perseroan terbatas
yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia,
dengan demikian bertindak untuk dana atas nama PT
(selanjutnya disebut Perseroan atau Calon Pemegang Polis)
dan

B. Nama : .
KTP No : ...
Alamat : .
Jabatan : dari dan sekaligus kuasa dari PT
Berdasarkan Surat Kuasa Notertanggal2008
(selanjutnya disebut Kuasa Perseroan)

Dengan ini menyatakan terlebih dahulu bahwa :

a. Perseroan bermaksud untuk membeli polis-polis asuransi PT Prudential Life

Assurance (Prudential Indonesia) dengan karyawan Perseroan sebagai
tertanggung.
b. Prudential Indonesia memiliki syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang
harus dipenuhi agar polis asuransi sebagaimana disebut diatas dapat
diterbitkan oleh Prudential Indonesia.

1/2
Sehubungan hal- hal tersebut diatas maka kami menyatakan bahwa :

1. Calon Pemegang Polis dan Kuasa Perseroan setuju untuk melampirkan

kartu identitas diri Kuasa Perseroan, Presiden Direktur dari Perseroan serta
seluruh kartu identitas Tertanggung.
2. Calon Pemegang Polis dan Kuasa Perseroan setuju untuk memberikan
Prudential Indonesia dokumen-dokumen hukum Perseroan, yang
sekurang-kurangnya meliputi fotocopy Akta Pendirian/Anggaran Dasar
Perusahaan, Akta Penunjukan anggota Direksi yang terakhir, SK
persetujuan pendirian PT dari Menteri Hukum dan HAM, NPWP, SPT/
Rekening Koran jika diperlukan, SIUP dan TDP yang mencantumkan
nama Perseroan sebagai pemilik ijin maupun dokumen-dokumen tersebut
diatas.
3. Calon Pemegang Polis dan Kuasa Perseroan setuju untuk menyerahkan
hasil Pemeriksaan Medis atas diri seluruh Tertanggung yang merupakan
karyawan Perseroan, serta menyerahkan Surat Keterangan yang
menyatakan alasan penutupan asuransi, dan keterangan bahwa seluruh
karyawan benar diasuransikan.

Demikian surat Pernyataan ini kami buat untuk memperjelas penanganan Polis Prudential
Indonesia.

Atas perhatian dan kerjasama nya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
PT.

(materai 6000)

Nama: .. Nama :.
Jabatan : Direktur Utama Jabatan : Kuasa Perseroan

2/2