CONTOH SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP

Nomor : .., .
Lampiran :
Perihal : Permohonan Persetujuan Prinsip Sebagai Perusahaan ..

Kepada

di

Menunjuk Peraturan Bank Indonesia Nomor ../...//. tanggal [..] dan Surat
Edaran Bank Indonesia Nomor // tanggal [.] masing-masing tentang Perusahaan
[..], dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan prinsip
sebagai Perusahaan Pialang Pasar Uang Rupiah dan Valuta Asing. Sebagai bahan pertimbangan,
terlampir kami sampaikan data sebagai berikut:

1. Identitas Perusahaan:
Nama perusahaan : ...................................................
Tempat kedudukan : ...................................................
Nomor telepon/Faksimili : ...................................................
Alamat korespondensi : ...................................................

2. Fotocopy rancangan akta pendirian badan hukum , termasuk rancangan anggaran dasar.

3. Data kepemilikan berupa daftar calon pemegang saham berikut rincian besarnya masing-
masing kepemilikan saham, disertai dengan:
a. Pas foto terakhir ukuran 4 x 6 cm
b. Fotocopy tanda pengenal berupa Kartu Tanda Penduduk atau paspor
c. Daftar riwayat hidup
d. Surat pernyataan pribadi yang menyatakan bahwa tidak pernah melakukan
tindakan tercela di bidang perbankan, keuangan, dan usaha lainnya serta tidak pernah di
hukum karena terbukti melakukan tindak pidana kejahatan.
e. Akta pendirian badan hukum, yang memuat anggaran dasar berikut perubahan-
perubahannya yang telat mendapat pengesahan dari instansi berwenang termasuk bagi
badan hukum asing sesuai dengan ketentuan yang berlaku di negara asal badan hukum
tersebut (apabila calon pemegang saham merupakan badan hukum).

1
 f. Seluruh struktur kelompok usaha yang terkait dengan Perusahaan Pialang dan
badan hukum pemilik Perusahaan Pialang sampai dengan pemilik terakhir (apabila calon
pemegang saham merupakan badan hukum).

4. Daftar calon anggota Dewan Komisarisdan anggota Direksi, disertai dengan:

a. Pas foto terakhir ukuran 4 x 6 cm.
b. Fotocopy tanda pengenal berupa Kartu Tanda Penduduk atau Paspor.
c. Daftar riwayat hidup.
d. Surat pernyataan pribadi yang menyatakan bahwa tidak pernah melakukan
tindakan tercela di bidang perbankan, keuangan, dan usaha lainnya serta tidak pernah di
hukum karena terbukti melakukan tindak pidana kejahatan.

5. Rencana susunan dan struktur organisasi, serta personalia.

6. Rencana kerja (business plan) untuk tahun pertama.

7. Rencana strategis jangka menengah dan panjang (corporate plan).

8. Sistim dan prosedur kerja.

9. Fotocopy bukti setoran modal sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh perseratus) dari modal
disetor minimum yang disahkan oleh Bank di Indonesia dimana deposito ditempatkan, atas
nama salah satu calon pemilik untuk pendirian Perusahaan Pialang yang bersangkutan.

Surat permohonan beserta lampiran tersebut di atas kami buat dengan sebenar-benarnya dan
penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian hari di ketahui terdapat hal-hal yang tidak
benar, maka kami bersedia menerima resiko dan akibat dari tindakannya yang diambil oleh Bank
Indonesia.

Demikian atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Nama Perusahaan

Ttd/Cap Perusahaan
Materai Rp. 6000,-

2
 (Nama Jelas.)