Tasikmalaya, ................................

2019
Perihal : Permohonan Ijin Rangkap Kerja

Kepada Yth.
..........................................
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pemberlakuan peraturan kepegawaian ................................, Saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Unit :
Jabatan :

Mengajukan permohonan ijin rangkap kerja di instansi ............................................................

Sebagai bahan pertimbangan, Saya berkomitmen untuk :
1. Tidak mengurangi kewajiban kerja Saya terhadap rumah sakit.
2. Menjadikan ........................... sebagai tempat kerja prioritas Saya.
3. Menerima dan mentaati segala bentuk kebijikan Direktur terhadap Saya yang timbul
akibat rangkap kerja yang Saya lakukan.

Demikian surat permohonan ijin Rangkap Kerja ini Saya buat, Saya akan menerima apapun
keputusan Bapak Direktur. Atas perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

(.........................................)