PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor : ............................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .............................................
Jabatan : .............................................

Melimpahkan wewenang dalam hal pengambilan keputusan sebagai ..................................

terhitung tanggal .................................., kepada :

Nama : ...............................................
Jabatan : ...............................................

Demikian Surat Pelimpahan Wewenang ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.

.........................., .................................

Yang Menerima Wewenang Yang Memberi Wewenang

(....................................................) (....................................................)