KOP SURAT PERUSAHAAN

Surabaya, 21 Februari 2015

Nomor Surat :
Lampiran :
Perihal : Update Gaji Karyawan

YTH. BPJS Kesehatan KCU Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : Pimpinan/Direktur/HRD/Personalia
Badan usaha :
Kode badan usaha :

Menyatakan bahwa Tenaga Kerja berikut ini akan malakukan Perubahan Gaji sehingga pada tanggal
01 Mei 2016 akan dikenakan iuran/tagihan premi sesuai gaji yang dilaporkan.

NO NOMOR KARTU NAMA NIK GAJI CABANG

(Nomor Induk Kependudukan/E-KTP)
1 0001337019400 NOER INDAH 3571230112960001 Rp 4.100.000 JAKARTA
2 0001337010401 ADITYA 3571230101770001 Rp 4.100.000 SURABAYA
3 0001327010402 SURANI 3571232001600002 Rp 3.045.000 SURABAYA

Kami menjamin data yang diserahkan adalah lengkap dan benar serta bertanggung jawab sepenuhnya
terhadap kebenaran data. BPJS Kesehatan berhak memproses data yang telah lengkap dan sesuai
ketentuan tertib administrasi kepesertaan. Data yang tidak sesuai tidak dapat diproses.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami

TTD & STEMPEL

(..........................................)
Pimpinan

Informasi Penting:
CUT OFF PELAPORAN UPDATE GAJI TANGGAL 20 SETIAP BULAN APABILA:

- PELAPORAN TANGGAL 1-20 APRIL 2016 MAKA TETAP BERKEWAJIBAN MEMBAYAR IURAN
KARYAWAN TERSEBUT DI BULAN APRIL 2016 SESUAI GAJI SEBELUMNYA, SEDANGKAN MEI 2016
AKAN DIKENAKAN IURAN SESUAI GAJI TERBARU SESUAI PELAPORAN.
- PELAPORAN TGL 21 APRIL-20 MEI 2016 MAKA TETAP BERKEWAJIBAN MEMBAYAR IURAN
KARYAWAN TERSEBUT DI BULAN APRIL DAN MEI SESUAI GAJI SEBELUMNYA, SEDANGKAN JUNI 2016
AKAN DIKENAKAN IURAN SESUAI GAJI TERBARU SESUAI PELAPORAN.