Purwokerto, 15 Mei 2015

Perihal : Permohonan Perubahan Alamat Domisili

Kepada,
Yth. Bagian Kartu Kredit Bank Mandiri
Di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Muhammad Fadhol Romdhoni
No KTP : 352413 030684 0001
No KK : 4137 1903 0526 9661
dengan ini mengajukan permohonan perubahan alamat tempat tinggal yang alamat lama ke alamat
yang baru sebagai berikut:
1. Alamat Rumah
Jl. Sunan Bonang No.32, RT.001 RW.005 Desa Dukuhwaluh Kecamatan Kembaran
Kabupaten Banyumas Jawa Tengah 53182
2. Alamat Kantor
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Purwokerto
Jl. Raya Dukuhwaluh PO BOX 202 Purwokerto 53182, Kembaran, Banyumas
Telpon (0281) 636751, 630463, 634424
Sebagai data tambahan, saya lampirkan scan KTP dan Kartu Kredit Mandiri saya.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan supaya dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan diresponnya surat ini, saya ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

M. Fadhol Romdhoni
Page 1 of 2

Lampiran :

Page 2 of 2