Manado, 1 Desember 2018

Perihal : Surat Tanda Terima Dokumen

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini,

Nama : Ansye F. Pongoh
Alamat : Singkil Satu Lingk V Kec. Singkil
Selaku Pihak Pertama.

Nama : Sucipto Dengoh

Alamat : Singkil Satu Lingk V Kec. Singkil
Selaku pihak Kedua.

Hari ini, Sabtu tanggal Satu Desember tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di RSU. Manado Medical
Center Paal Dua, telah diserahkan dokumen berupa :

Jenis Dokumen : BPKB ( Buku Pemilik Kendaraan Bermotor)

No. BPKB : I-08976870
Identitas Pemilik : Ansye Frida Pongoh
Alamat : Singkil Satu Lingk V Kec. Singkil
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Identitas Kendaraan
No. Registrasi : DB 2505 LX
Merk : HONDA
Type : NC12AF2CBI A/T
Jenis : Sepeda Motor Model : Spm Solo
Tahun : 2013 Isi Silinder : 124.8 CC
Warna : Merah No. Rangka/NIK/VIN : MH1JFF118DK094095
No. Mesin : JFF1E1095655 Bahan Bakar : Bensin
Jumlah Sumbu :- Jumlah Roda :2

Dokumen tersebut diatas telah diserahkan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua. Adapun segala
sesuatu hal mengenai kendaraan Motor dengan data tersebut diatas sudah menjadi tanggung jawab dari
pihak Kedua.
Demikian surat tanda terima ini dibuat untuk diperginakan sebagai mana mestinya.

Yang menyerahkan,
Pihak Pertama Pihak Kedua

___________________ ___________________