Anda di halaman 1dari 1

R S U.

M A N A D O M E D I C A L C E N T E R
LIVE FOR A BETTER LIFE
JLN. RAJAWALI NO. 8 PAAL 2 – MANADO
TELEPON: +62 431 866 641 / +62 821 9028 5345

SURAT KETERANGAN DOKTER

BERDASARKAN ANAMNESIS, HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN HASIL


PEMERIKSAAN LABORATORIUM (JIKA ADA), MAKA SAYA YANG BERTANDA-
TANGAN DI BAWAH INI MENERANGKAN BAHWA :
NAMA (PEMOHON) :
UMUR & GENDER : TAHUN / PEREMPUAN / LAKI-LAKI
ALAMAT :
STATUS KESEHATAN :

KETERANGAN :
● : CARIES
X : MISSING
√ : SISA AKAR
Ο : FILLING

DIAGNOSA :

TINDAKAN YANG DIPERLUKAN :

KETERANGAN INI DIPERLUKAN UNTUK :

DEMIKIANLAH SURAT KETERANGAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN


SESUAI DENGAN KEPERLUAN DAN KEBUTUHAN PEMOHON.

MANADO,
DOKTER PEMERIKSA

drg. FITRIYANI NASUTION


SIP. 111.6/SIP/PROMKES/XI/2016ONAL H CIAKAREN,SP.PD

Anda mungkin juga menyukai