RSU.

MANADO MEDICAL CENTER

LIVE FOR A BETTER LIFE
JL. RAJAWALI NO. 8, PAAL 2 – MANADO
TELEPON : (0431) 866641 / (+62) 821-9028-5345

SURAT KETERANGAN DOKTER

BERDASARKAN ANAMNESIS, HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (JIKA ADA), MAKA SAYA YANG BERTANDA-
TANGAN DIBAWAH INI MENERANGKAN BAHWA:

NAMA :

UMUR & GENDER : TAHUN / LAKI-LAKI / PEREMPUAN

PEKERJAAN :

ALAMAT :

STATUS KESEHATAN :
 SEHAT SECARA FISIK DAN MENTAL UNTUK MELAKSANAKAN AKTIVITAS
DAN PEKERJAAN SEHARI-HARI
 NORMAL COLOR VISION TEST BERDASARKAN PEMERIKSAAN ISHIHARA (14
PLATES)
 MEMBUTUHKAN ISTIRAHAT SELAMA ___ HARI, TERHITUNG DARI TANGGAL
………………………… SAMPAI DENGAN TANGGAL …………………………
DIKARENAKAN KONDISI YANG TIDAK MEMUNGKINKAN DALAM
MELAKSANAAN AKTIVITAS DAN PEKERJAAN SEHARI-HARI.
 DIRAWAT DI RSU. MANADO MEDICAL CENTER – PAAL DUA SEJAK
TANGGAL……………….……………. SAMPAI DENGAN ……………….………….
 KETERANGAN LAIN :

DEMIKIANLAH SURAT KETERANGAN INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SESUAI

DENGAN KEPERLUAN DAN KEBUTUHAN PEMOHON.

MANADO, 2019

dr.