PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP JARAI
Jln. Ade Irma Suryani Nasution Telp.(0730) 623377 Pasar Jarai

SURAT KETRANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN DASAR

NO : 800/ / PKM / J / /

Yang bertanda tangan di bawa ini :

Nama : dr.SAMSUL BAHRI
Jabatan : Dokter pemeriksa haji
Alamat : Perumahan Dinas Puskesmas Rawat Inap Jarai
Mengingat sumpa / janji jabatan sebagai dokter sesuai dengan surat keputusan tentang penunjukan Tim
Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten Lahat dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Calon Haji : …………………………………………………..

Bin / binti ……………………………………….
Umur :………Th
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Golongan Darah : ………
Tinggi Badan : ………cm
Berat Badan : ……… kg
Tekanan Darah : ………mmHg
Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

Memenuhi sarat kesehatan dengan baik

Memenuhi sarat kesehatan dengan perhatian

Memenuhi sarat kesehatan dengan catatan

Tidak memenuhi syarat kesehatan

Surat kesehatan pemeriksaan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk mengikuti
perjalanan Ibadah Haji tahun………………

Jarai………………………….
DOKTER PEMERIKSA
Pas Photo
4X6
dr.SAMSUL BAHRI
NRPTT. D.06. 10058