PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR BELENGKONG
Alamat : Jln. Sultan Adam No 13 RT 007 Kecamatan Paser Belengkong Kode Pos: 76271

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : / KIA / UPTD-PKM.PB / /20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Raden Ahmad Yusuf
NIP : 19781122 201412 1 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Pasir Belengkong

Menerangkan bahwa pasien yang tertulis dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Surat ini dipergunakan untuk : Persyaratan Menikah
Dalam hal ini telah memeriksan diri dalam Tes Kesehatan di Puskesmas Pasir Belengkong.
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, Calon Pengantin yang bersangkutan dinyatakan :

Cukup Sehat / Kurang Sehat

Demikian Keterangan Sehat ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pasir Belengkong, 20
Dokter Puskesmas
PKM Pasir Belengkong

dr. Raden Ahmad Yusuf

NIP. 19781122 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR BELENGKONG
Alamat : Jln. Sultan Adam No 13 RT 007 Kecamatan Paser Belengkong Kode Pos: 76271

Nomor : / KIA / UPTD-PKM.PB / /20

Yth :
Kepala KUA Lembaga Agama
Kec. Paser Belengkong
Di Tempat
SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Telah datang ke Puskesmas Pasir Belengkong calon pengantin (catin) sebagai berikut :
1. Catin Laki-laki
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
2. Catin Perempuan
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Terhadap catin tersebut diatas, telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi wawancara
medis,pemeriksaan fisik,pemeriksaan kesehatan jiwa,dan pemeriksaan penunjang, dengan hasil sebagai
berikut :

1. Pesyaratan kesehatan catin laki-laki secara umum : MEMENUHI SYARAT / TIDAK

MEMENUHI SYARAT
2. Pesyaratan kesehatan catin perempuan secara umum: MEMENUHI SYARAT / TIDAK
MEMENUHI SYARAT
3. Rekomendasi untuk catin ;
 Rencana kehamilan dapat dilakukan :
a. Segera setelah menikah
b. Setelah pasangan catin berusia minimal 20 tahun, atau
c. Setelah pengobatan/terapi selama ...................... hari/bulan/tahun
 Rekomendasi lain :

Demikian Keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenernya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasir Belengkong, 20
Mengetahui
Dokter Puskesmas Pasir Belengkong Yang Memeriksa

dr. Raden Ahmad Yusuf .......................................

NIP. 19781122 201412 1 001 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIR BELENGKONG
Alamat : Jln. Sultan Adam No 13 RT 007 Kecamatan Paser Belengkong Kode Pos: 76271

FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TESTING

PENYAKIT MENULAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP :

Dengan ini menyatakan, saya menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU dengan sukarela
untuk menjalani skrening pemeriksaan penunjang ( Laboratorium) penyakit menular dan
(besedia/tidak bersedia) diberitahukan statusnya.

Dari penjelasan yang diberitakan, telah saya mengerti dengan cukup jelas segala hal yang
berhubungan dengan penyakit menular yang diperiksa dan telah memahami sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya tekanan dari pihak mana pun juga.

Pasir Belengkong, 20
Petugas Yang Menjelaskan Yang Menyatakan

(......................................) (....................................)

Mengetahui

Orang tua/Suami/Istri/wali

( ..................................)