Kir KRD

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
BLUD PUSKESMAS KARANG DAPO

Jl. H.M.Syueb Tamat Kel. Karang Dapo Kec. Karang Dapo
: pkmkarangdapo@gmail.com Puskesmas Karang Dapo puskesmaskarangdapo.blogspot.co.id
SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 443/ /PKM- KRD/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Karang Dapo Kecamatan Karang Dapo
menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat :
Jenis Pemeriksaan :
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg
Gol. Darah :
Status Buta Warna : Ya/Tidak
Suhu Tubuh : °C
Nadi : x/i
Pernapasan : x/i
Berdasarkan hasil pemeriksaan tanggal ................................... dinyatakan Sehat / Tidak Sehat. Surat ini
dibuat untuk keperluan : ......................................................................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karang Dapo, 2022

Dokter Pemeriksa
Dr. YOZA FADHILA

NIP.19860426 201504 2 002
SIP : 012/SIPDU/DPM-PTSP/III/2020
Jl. H. M. Sueb Tamat Kel. Karang Dapo Kec. Karang Dapo
SURAT KETERANGAN SAKIT

menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan tanggal .................................., pasien tersebut dalam
keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat selama .........hari, dari tanggal......................s/d
tanggal................
Diagnosa : ............................................................
Karang Dapo, 2022

Dokter Pemeriksa
Dr. YOZA FADHILA

NIP.19860426 201504 2 002

menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Jenis Pemeriksaan :
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Gol. Darah :
Suhu Tubuh : °C
Nadi : x/i
Pernapasan : x/i
Karang Dapo, 2022

Dokter Pemeriksa
dr. Susan Faramita Yulianda

NIP.19900426 201504 2001
SIP : 002/SIPDU/DPM-PTSP/I/2022

menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
tanggal................
Diagnosa : ............................................................
Karang Dapo, 2022

Dokter Pemeriksa
dr. Susan Faramita Yulianda

NIP.19900426 201504 2001
SIP : 002/SIPDU/DPM-PTSP/I/2022
UPT PUSKESMAS KARANG DAPO
Jl. Bingin Teluk Kel. Karang Dapo Kec. Karang Dapo

menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Jenis Pemeriksaan :
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Gol. Darah :
Suhu Tubuh : °C
Nadi : x/i
Pernapasan : x/i
Karang Dapo, 2022

Dokter Pemeriksa
Dr. Wijayanti

menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
tanggal................
Diagnosa : ............................................................
Karang Dapo, 2022

Dokter Pemeriksa
dr. Wijayanti
PUSKESMAS KARANG DAPO PUSKESMAS KARANG DAPO
No Rujukan : No Rujukan :
A/N : A/N :
Tujuan : Tujuan :

A/N : A/N :
Tujuan : Tujuan :

A/N : A/N :
Tujuan : Tujuan :

A/N : A/N :
Tujuan : Tujuan :

A/N : A/N :
Tujuan : Tujuan :

A/N : A/N :
Tujuan : Tujuan :

A/N : A/N :
Tujuan : Tujuan :
A/N : A/N :
Tujuan : Tujuan :

A/N : A/N :
Tujuan :
Tujuan :

A/N : A/N :
Tujuan : Tujuan :
PUSKESMAS KARANG DAPO

No Rujukan :
A/N :
Tujuan :
Karang Dapo, 17 Februari 2020
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Rawas Utara
Di Muara Rupit
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. Yoza Fadhila
NIP : 198604262015042002
TTL : Tembilahan, 26 April 1986
Tempat tugas : UPTD Puskesmas Karang Dapo
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa Surat Izin Praktek Dokter ( SIPD ) saya di UPTD Puskesmas
Karang Dapo pada bulan April 2020 , maka dengan ini saya mengajukan permohonan perpanjangan Surat
Izin Praktek Dokter ( SIPD ) dengan alamat praktek Puskesmas Karang Dapo Jl. Lintas Bingin Teluk
Kel. Karang Dapo Kec. Karang Dapo Kab. Muratara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan perpanjangan SIPD

2. Foto copy KTP sebanyak 1 lembar
3. Foto copy ijazah sebanyak 1 lembar
4. Foto copy STR yang masih berlaku sebanyak 1 lembar
5. Pas Photo ukuran 3x4 berwarna sebanyak 2 lembar
6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin
8. Map 1 lembar
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon
Dr. Yoza Fadhila

NIP. 198604262015042002
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Rawas Utara
Di Muara Rupit
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
TTL : Tembilahan, 26 April 1986
Alamat : Jl. H. Syueb Tamat Rt 13 kel. Karang Dapo Kec. Karang Dapo Kab. Muratara
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa Surat Izin Praktek Dokter ( SIPD ) di praktek dokter pribadi
( DPP ) pada bulan April 2020 , maka dengan ini saya mengajukan permohonan perpanjangan Surat Izin
Praktek Dokter ( SIPD ) dengan alamat praktek Jl. H. Syueb Tamat Rr 13 Kel. Karang Dapo Kec.
Karang Dapo Kab. Muratara.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan perpanjangan SIPD

2. Foto copy KTP sebanyak 1 lembar
3. Foto copy ijazah sebanyak 1 lembar
4. Foto copy STR yang masih berlaku sebanyak 1 lembar
5. Pas Photo ukuran 3x4 berwarna sebanyak 2 lembar
6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktek
8. Denah lokasi tempat praktek
9. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin
10. Map 1 lembar
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon
Dr. Yoza Fadhila

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

TTL : Tembilahan 26 April 1986
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. H. Syueb Tamat Rt 13 kel. Karang Dapo Kec. Karang Dapo Kab. Muratara
Dengan ini meyatakan benar – benar memiliki tempat praktek dengan alamat Jl. H. Syueb Tamat
Rt 13 Kel. Karang Dapo Kec. Karang Dapo Kab. Muratara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan semestinya.
Karang Dapo , 17 Februari 2020

Yang membuat pernyataan
Dr. Yoza Fadhila

HASIL PEMERIKSAAN PASIEN
No. RM : Dokter Pengirim :
Nama : Tanggal Pemeriksaan :
Jenis Kelamin : Jam Pemeriksaan :
Tanggal Lahir : Jam Hasil Pemeriksaan :
Alamat : Bahan Pemeriksaan :
No . Hp :
Pemeriksaan Hasil Periksa
Rapid Antibodi SARS-CoV-2
Karang Dapo, 2020

Petugas Laboratorium
PKM Karang Dapo
Ns. Hardiyanti Rukmana, S.Kep

Nip. 19910310 201504 2002
P DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
No. RM : 1401 Dokter Pengirim :
Nama : Tanggal Pemeriksaan :
Jenis Kelamin : Jam Pemeriksaan :
Tanggal Lahir : Jam Hasil Pemeriksaan :
Alamat : Bahan Pemeriksaan :
No . Hp :
Rapid Antigen SARS-CoV-2
Karang Dapo, 2022

Ka. UPT Puskesmas Karang Dapo
Dr. Yoza Fadhila

Penata III.c
Nip. 19860426 201504 2 002

menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Jenis Pemeriksaan :
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Gol. Darah :
Suhu Tubuh : °C
Nadi : x/i
Penafasan : x/i
Karang Dapo, 2021

Dokter Pemeriksa
dr. Abdullah Baisudi

SIP : 015/SIPDU/DPM-PTSP/V/2020

NOMOR : 443/ 352 /PKM- KRD/2021
menerangkan bahwa :
Nama : Anton Sudarwo,Am.Kep
Umur : 34 Th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Alamat : Kel. Karang Dapo
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan tanggal 03 -11-2021, pasien tersebut dalam keadaan
sakit, sehingga perlu beristirahat selama ( 3 )hari, dari tanggal 03-11-2021 s/d tanggal 05-11-2021
Diagnosa : ............................................................
Karang Dapo,03-11-2021
Dokter Pemeriksa
dr. Wijayanti

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No . Hp :
Tanggal Pemeriksaan :
Golongan Darah
Karang Dapo, 2020

Petugas Laboratorium Ka. UPT Puskesmas Karang Dapo
Engga Lestari, Amd. Ak Dr. Yoza Fadhila

Penata III.c
Nip. 19860426 201504 2 002
SURAT KETERANGAN
menerangkan bahwa :
Nama : Heru
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pemanen di PT.PPA
Alamat : Dusun I Desa Biaro Baru, Kec. Karang Dapo
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan tanggal 31 Agustus 2021, pasien tersebut memang
benar menderita penyakit ASMA BRONCHIALE dan tidak bisa mengerjakan pekerjaan berat.
Karang Dapo, 2021

Dokter Pemeriksa
Dr. YOZA FADHILA

NIP.19860426 201504 2 002

menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Jenis Pemeriksaan :
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Gol. Darah :
Suhu Tubuh : °C
Nadi : x/i
Pernapasan : x/i
Karang Dapo, 2021

Dokter Pemeriksa
Dr. YOZA FADHILA

NIP.19860426 201504 2 002

menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
tanggal................
Diagnosa : ............................................................
Karang Dapo, 2021

Dokter Pemeriksa
Dr. SUSAN FRAMITA YULANDA

NIP.19900426 201504 2 001
Kepada YTH,
Kepala KTU Puskesmas Karang dapo
Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Elysapta Kurnia Str.Keb
Jabatan : poli TB
tidak dapat bekerja tanggal 26 – 29 oktober 2022 seperti biasa, dikarna kan menemani ayuk
dirumah sakit,
dan selama saya tidak bekerja saya melimpahkan tugas kepada
Nama : Khairul Musadah. SKM
Jabatan : Poli TB
Demikian lah surat ini saya sampaikan, semoga bapak dapat mengizinkan saya. terimkasih
Petugas pengganti Karang Dapo , 26 oktober 2022
Khairul Musadah. SKM Elysapta Kurnia Str.Keb
Kepala KTU
Dekko J Simangunsong, Am.Kep

NIP. 19880310 201504 1 001
PERSYARATAN BEROBAT PASIEN BPJS
 Kartu identitas diri KTP

 Kartu Keluarga ( KK )
 Kartu BPJS
 Kartu Berobat Puskesmas Karang dapo
PERSYARATAN BEROBAT PASIEN UMUM
 Kartu identitas diri KTP

 Kartu Keluarga ( KK)
 Kartu Berobat Puskesmas Karang dapo
KOTAK PENGADUAN
KURSI TUNGGU
KHUSUS
DIFABEL
KURSI TUNGGU
KHUSUS
DIFABEL
INFORMASI
KHUSUS PASIEN
PRIORITAS DAN
DIFABEL
INFORMASI
KHUSUS PASIEN
PRIORITAS DAN
DIFABEL
KURSI TUNGGU
KHUSUS PASIEN
PRIORITAS
( BUMIL, LANSIA, BAYI )
KURSI TUNGGU
KHUSUS PASIEN
PRIORITAS
( BUMIL, LANSIA, BAYI )
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG DAPO
SURAT PEMBERITAHUAN
PEMBERITAHUAN PELAYANAN RUJUKAN BPJS (RAWAT JALAN)
Kepada Yth Masyarakat Peserta Bpjs Diberitahukan Bahwa Untuk Rujukan Pasien
Rawat Jalan (Rujukan Poli) Harus Pada Jam/ Hari Kerja
Senin-Kamis : 08.00-14.00 Wib
Jum’at : 08.00-12.00 Wib
Sabtu : 08.00-13.00 Wib
Syarat Dan Ketentuan Berlaku Melalui Alur Pelayanan Yang Berlaku Di Puskesmas
Karang Dapo
1. Atas Instruksi Dokter (Pasien Perlu Diperiksa Terlebih Dahulu Untuk Menentukan
Diagnosa Medis)
2. Pasien/Keluarga Tidak Bisa Meminta Rujukan Atas Permintaan Sendiri Tanpa
Instruksi Dokter
3. Untuk Rujukan Poli Kerumah Sakit Dibuat 1 Hari Sebelum Berangkat Kerumah
Sakit Karna Untuk Mengantisipasi Gangguan Sistem Aplikasi Pcare Dan Teknis
Jaringan (Signal Internet)
4. Untuk Rujukan Kasus Gawat Darurat Melalui Unit Gawat Darurat (Ugd)
Dipuskesmas Karang Dapo
5. Untuk Rujukan Semua Pasien Diwajibkan Untuk Dirujuk Rs Rupit (Kecuali Poli
Mata)
Demikian Pemberitahuan Ini Untuk Diperhatikan, Dipatuhi Dan Dimaklumi.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas karang dapo
Dr. YOZA FADHILA

NIP.19860426 201504 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG DAPO
SURAT PEMBERITAHUAN
PEMBERITAHUAN BAGI MASYARAKAT

KECAMATAN KARANG DAPO, UNTUK PROSES
ALUR RUJUKAN HARUS MELALUI PUSKESMAS
KARANG DAPO,DAN PASIEN PERLU DI PERIKSA
TERLEBIH DAHULU SEBELUM DI LAKUKAN
RUJUKAN.
DEMIKIAN PEMBERITAHUAN INI UNTUK DAPAT
DIPATUHI
Mengetahui,
Kepala Puskesmas karang dapo
Dr. YOZA FADHILA

NIP.19860426 201504 2 002

Kir KRD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kir KRD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

BLUD PUSKESMAS KARANG DAPO

SURAT KETERANGAN SEHAT

Karang Dapo, 2022

Dr. YOZA FADHILA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Karang Dapo, 2022

Dr. YOZA FADHILA

SURAT KETERANGAN SEHAT

Karang Dapo, 2022

dr. Susan Faramita Yulianda

SURAT KETERANGAN SAKIT

Karang Dapo, 2022

dr. Susan Faramita Yulianda

SURAT KETERANGAN SEHAT

Karang Dapo, 2022

SURAT KETERANGAN SAKIT

Karang Dapo, 2022

PUSKESMAS KARANG DAPO PUSKESMAS KARANG DAPO

PUSKESMAS KARANG DAPO PUSKESMAS KARANG DAPO

PUSKESMAS KARANG DAPO PUSKESMAS KARANG DAPO

PUSKESMAS KARANG DAPO PUSKESMAS KARANG DAPO

PUSKESMAS KARANG DAPO PUSKESMAS KARANG DAPO

PUSKESMAS KARANG DAPO PUSKESMAS KARANG DAPO

PUSKESMAS KARANG DAPO PUSKESMAS KARANG DAPO

PUSKESMAS KARANG DAPO PUSKESMAS KARANG DAPO

PUSKESMAS KARANG DAPO

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan perpanjangan SIPD

Karang Dapo, 17 Februari 2020

Dr. Yoza Fadhila

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan perpanjangan SIPD

Karang Dapo, 17 Februari 2020

Dr. Yoza Fadhila

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Karang Dapo , 17 Februari 2020

Dr. Yoza Fadhila

HASIL PEMERIKSAAN PASIEN

No. RM : Dokter Pengirim :

Nama : Tanggal Pemeriksaan :

Jenis Kelamin : Jam Pemeriksaan :

Tanggal Lahir : Jam Hasil Pemeriksaan :

Alamat : Bahan Pemeriksaan :

Pemeriksaan Hasil Periksa

Rapid Antibodi SARS-CoV-2

Karang Dapo, 2020

Ns. Hardiyanti Rukmana, S.Kep

HASIL PEMERIKSAAN PASIEN

No. RM : 1401 Dokter Pengirim :

Nama : Tanggal Pemeriksaan :

Jenis Kelamin : Jam Pemeriksaan :

Tanggal Lahir : Jam Hasil Pemeriksaan :

Alamat : Bahan Pemeriksaan :

Pemeriksaan Hasil Periksa

Rapid Antigen SARS-CoV-2

Karang Dapo, 2022

Dr. Yoza Fadhila

SURAT KETERANGAN SEHAT

Karang Dapo, 2021

dr. Abdullah Baisudi

SURAT KETERANGAN SAKIT

HASIL PEMERIKSAAN PASIEN