Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapat
penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan
oleh Lia Harnati yang berjudul “Pengaruh Nugget Tempe Terhadap Berat Badan
Pada Balita Stunting di Wilayah Kerja Puskesmas Karang Dapo Kabupaten Musi
Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi dalam penelitian ini secara
sukarela tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan
diri, maka saya dapat mengundurkan sewaktu – waktu tanpa sanksi apapun.
( )