PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN (INC)

PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

RS/PUSKESMAS/RB/BPS: Pj. Ruangan :

NOMOR RM: Tanggal/Pukul masuk :
Tanggal/Pukul pengkajian :
Mahasiswa : Lia harnati Sumber Informasi tempat pelayanan
NIM :PO71241230598 PPOP Teman Orang tua/keluarga
Pembimbing : Nakes : ….. Sendiri

A ANAMNESSA (DATA SUBJEKTIF)

1 BIODATA
Nama klien : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp/HP :
Hubungan dengan klien :
KELUHAN UTAMA :

2 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Anak Keadaan

Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Penyulit Kel/BB Anak Skrg

1
2
3
4
5
3 Riwayat kehamilan saat ini : G P A H
Masalah yang pernah dialami :
Hami muda : mual Muntah Pendarahan
Lain-lain : ................................................................
Hamil tua : pusing Sakit kepala Perdarahan
Lain-lain : .tidak ada...................................................................................
Imunisasi :

TT 1 Hepatitis
Lain-lain
4 Riwayat penyakit keluarga dan atau operasi yang lalu: (jenis penyakit/operasi, dimana dan
kapan)
Infentilitas infeksi virus PMS Servisitis kronis Endrometriosis
Myoma Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan
Lain-lain : tidak ada.....................................................................................................................
5 Makan/Minum/Eliminasi
Kapan terakhir kali makan/minum :
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi :
(bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain,
kolaborasi dengan ahli gizi)
Kapan terakhir BAB/BAK: :
6 Psikososial
Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : diharapkan
Social support dari : Suami; Orang tua; Mertua; Keluarga lain
Pengambilan keputusan : Pasien dan suami
B DATA OBYEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK) :
1 Keadaan umum :
0
Tanda-tanda vital : TD: mmHg N: x/mnt S: C

P: x/mnt

Turgor : baik kurang jelek

Mata : Seklera : ikterus tdk.ikterus
Konjungtiva : pucat tdk.Pucat
Penglihatan : jelas kabur Lain-lain.......................

Muka : Hiperpigmentasi Edema Tdk. Tampak kelainan

Lain-lain: ........................................................................................

Payudara : Kemerahan Bengkak

Puting susu : Datar Menonjol Ke dalam Lecet Kotor

Areola mammae : Bersih Kotor Hiperpigmentasi

Pengeluaran ASI : Kolostrum Tidak tampak

Abdomen :
Bekas operasi : Ada Tidak ada

Tanda-tanda vital : Varices Edema Tidak ada

Dingin pucat Kebiruan Normal

PEMERIKSAAN KHUSUS
PALPASI
- Tinggi fundus : cm - Bagian terdapat dalam Fundus :
- Presentasi :
- Posisi : - Penurunan :
- Pergerakan :
- kontraksi : - TBJA : gram

AUSKULTAS
- DJJ : x/mnt . Teratur Tidak teratur Kuat Lemah
- lain-lain : …………………………………………………….
 PERKUSI
Repleks patella : kanan /kiri +/+
Ano-genetalia
- Vulva : Bersih Kotor Varises Edema
- Pengeluaran : Tdk.ada darah-lendir keputihan
Air ketuban, karakteristik ………………………………………….
Darah, Karakteristik ……………………………………………….
- Hemorroid : Tdk.ada Ada, jelaskan ………………………………….
- Lain-lain :

2 TOUCHER/PERIKSA DALAM
- Tgl Pukul : Wib, oleh :
- Indikasi : tidk ada
 Portio : tipis Tebal Lembut Kaku
 Pendataran : 25% 50% 75% 100%
 Pembukaan : cm
 Ketuban : utuh warna ………………………………….
 Presentase : kepala, uuk: kecil/kanan/depan/belakang
 Penurunan : HI H II H III H IV
 Lain-lain :..............................................................................................
3 Pemeriksaan Penunjang
Hb : - CT/BT : …../…… Ht : ……………………
Lain-lain :.....................................................................................................................

C Diagnosa atau masalah

Jambi, 202
Mahasiswa
Pembimbing Lahan

( ) ( Lia harnatii )

Dosen Pembimbing

( )
 PERENCANAAN

TANGGAL / DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONALISASI NAMA

PKL DAN &
MASALAH PARAF
 CATATAN PELAKSANAAN

NAMA : NO. RM : RUANG :

UMUR : TANGGAL : KELAS :

Diagnosa/masalah

TANGGAL / CATATAN PELAKSANAAN NAMA &

PKL PARAF
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : NO. RM : PAV :

UMUR : TANGGAL : KELAS :
Diagnosa/ Masalah :

SOAP
NAMA & PARAF
S O A P
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : NO. RM : PAV :

UMUR : TANGGAL : KELAS :
Diagnosa/ Masalah :

SOAP
NAMA & PARAF
S O A P
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : NO. RM : PAV :

UMUR : TANGGAL : KELAS :
Diagnosa/ Masalah :

SOAP
NAMA & PARAF
S O A P
 KONTROL HIS

Nama Ibu :
Umur :
Alamat :
Tgl/Jam DJJ Ketuban Pembukaan Penurunan His T/D N S RR Urine
Kepala
 LAPORAN PERSALINAN

Nama :
Umur :
Alamat :
Ibu datang : Tgl : Jam : Wib
Keluhan :
KALA/JAM KEADAAN IBU