FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN ( INC)

RS/PKM/RB/PMB/KLINIK : Nuraidah PJ. Ruangan : Tri Sutarty, Amd. Keb

No. Reg : - Tanggal/Pukul Masuk : 18 – 06–2022 / 03.00 WIB
No. RM : - Tanggal/Pukul Pengkajian : 18 – 06–2022 / 03.15 WIB
Mahasiswa : Rhida Ad’hayani Sumber Informasi tempat pelayanan
NIM : PO71242210050 Teman  Orang tua/keluarga
Pembimbing : Nakes : ….. √ Sendiri
A ANAMNESSA (DATA SUBJEKTIF)
1 BIODATA
Nama klien/Ibu : Ny. Amrullah Nama suami : Tn. Halim
Umur : 24 Tahun Umur : 27 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : RT. 25 Simpang 3 Sipin Alamat : RT. 25 Simpang 3 Sipin

Penanggung jawab
Nama : Tn. Halim Pekerjaan : Karyawan Swasta
Umur : 27 Tahun Alamat : RT. 25 Simpang 3 Sipin
Hubungan dengan klien : Suami No. Telp/HP :
KELUHAN UTAMA :
Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah dan nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang sejak 5
jam yang lalu
2 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
Anak Keadaan
Tgl Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No Penyulit Kel/ Anak
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan
BB Sekarang
1. INI
2.
3 Riwayat kehamilan saat ini : G 1 P0 A 0 H0
Masalah yang pernah dialami :
Hami muda :  mual  muntah - perdarahan
 Lain-lain : Tidak Ada
Hamil tua : - pusing - Sakit kepala - perdarahan
 Lain-lain : Tidak Ada
Imunisasi :
 TT : Hepatitis -
- Lain-lain : Tidak ada
4 Riwayat penyakit/operasi yang lalu: (jenis penyakit, operasi, dimana dan kapan)
- Infentilitas - infeksi virus - PMS Servisitis kronis - Endrometriosis
- Myoma - Polip servix - Kanker kandungan - Operasi kandunga  Lain-lain : Tidak ada
5 Makan / Minum / Eliminasi
Kapan terakhir kali makan / minum : makan Jam 22. 00 wib , minum jam 05.00 wib
Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi : Nasi, sayur, lauk, buah, air putih , susu
(bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain)

6 Riwayat Psikososial
Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini
 Diharapkan - Tidak diharapkan
Alasan : …………………………..
Social support dari :  Suami  orang tua  Mertua keluarga lain
Pengambilan Keputusan : suami dan istri

B. DATA OBYEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK) :

1. Keadaan umum : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD: 100/70mmHg N : 86 x/mnt S : 36 0C P : 20 x/mnt

Turgor : baik kurang jelek
Mata : Seklera : - ikterus  tdk.ikterus
Konjungtiva : - pucat  tdk.Pucat
Penglihatan :  jelas - kabur - Lain-lain : Tidak Ada
Muka : Hiperpigmentasi - Edema  Tdk. Tampak kelainan
Lain-lain: Tidak Ada
Payudara : - Kemerahan - Bengkak
Puting susu : - Datar  Menonjol - Ke dalam - Lecet Kotor
-
Areola mammae :  Bersih - Kotor - Hiperpigmentasi
Pengeluaran ASI :  Kolostrum - Tidak tampak
Abdomen :
Bekas operasi : - Ada  Tidak ada
Tanda-tanda vital : - Varices - Edema  Tidak ada
Dingin - pucat - Kebiruan  Normal
-

PEMERIKSAAN KHUSUS
PALPASI
- Tinggi fundus : 30 cm - Bagian terdapat dalam Fundus : bokong
- Letak punggung : Pu - Ka - Presentasi : kepala
- Posisi : Memanjang - Penurunan : 3/5
- Pergerakan : Aktif - TBJA : 2945 gram
- kontraksi : 4x10’/40’’

AUSKULTAS
- DJJ : 140 x/mnt  . Teratur - Tidak teratur  Kuat - Lemah
- lain-lain : …………………
 PERKUSI
Repleks patella : kanan /kiri +/+

Ano-genetalia
- Vulva :  Bersih - Kotor - Varises - Edema
- Pengeluaran : - Tdk.ada  darah-lendir - keputihan
- Air ketuban, karakteristik ……………
 Darah, Karakteristik : darah sedikit bercampur lendir

- Hemorroid :  Tdk.ada - Ada, jelaskan ………………………………….

- Lain-lain : tidak ada

2. TOUCHER/PERIKSA DALAM

- Tgl : 18 – 06 – 2022 Pukul : 03. 15 Wib, oleh : Bidan

- Indikasi : tidk ada
 Portio :  tipis - Tebal - Lembut - Kaku
 Pendataran : - 25% - 50%  75% - 100%
 Pembukaan : 6 cm
 Ketuban : utuh warna …………
 Presentase :  kepala, uuk: kecil/kanan/depan/belakang
 Penurunan : - HI - H II  H III - H IV
Lain-lain : tidak ada
3. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11,7 gr/dl , CT / BT : …../ … Ht : ……

Lain-Lain : ……

C. Diagnosa atau masalah

G 1 P0 A 0 H0 hamil 39 minggu , inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala

Masalah : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah

Jambi, 18 Juni 2022

Pembimbing Akademik Mahasiswa

( ) ( Rhida Ad’hayani )

Pembimbing Lahan

( )
 PERENCANAAN

TANGGAL / DIAGNOSA
PKL DAN PERENCANAAN
MASALAH
18 –06 – G 1P0 A 0 H0 1. Lakukan informed consent pada ibu dan keluarga/suami
2022 / hamil 39
03. 15 Wib minggu inpartu Rasional:
kala I fase aktif
janin tunggal Sebelum melakukan pemeriksaan atau tindakan lakukan
hidup, intra
uterin, informed consent pada ibu/keluarga dan meminta persetujuan atas
presentasi
kepala tindakan yang akan dilakukan dengan menandatangani form

persetujuan yang tersedia.

2. Jelaskan hasil pemeriksaan dan kemajuan persalinan

Rasional:

Ibu harus mengetahui keadaan diri dan janinnya sehingga ibu

dapat lebih kooperatif terhadap tindakan dan anjuran dari petugas

kesehatan/bidan.

3. Berikan Asuhan Sayang Ibu Kala I

a. Berikan dukungan dan semangat serta menghadirkan suami

untuk mendampingi ibu dalam proses persalinan

Rasional:

Dukungan dan semangat dari petugas kesehatan/bidan

dan menghadirkan suami akan membantu menambah motivasi

ibu dalam menghadapi persalinan.

b. Ajarkan tekhnik relaksasi dan pengaturan napas dalam

terutama saat ada kontraksi

 Rasional:

Teknik Relaksasi nafas dalam adalah salah satu cara non

farmakologi yang dapat dipakai untuk menurunkan nyeri pada

saat persalinan. Tujuan relaksasi nafas dalam adalah

menemukan pola pernapasan yang memiliki efek menenangkan

dan membuat rileks serta memberikan jaringan suplai O2 yang

cukup untuk ibu dan bayi (Barus & Saragih, 2021 : 279 - 283).

c. Memasase punggung ibu

Rasional:

Menurut penelitian Ariyani, dkk (2015 : 75) Dengan

memasase punggung ibu merangsang titik tertentu di sepanjang

meridian medulla spinalis yang ditransmisikan melalui serabut

saraf besar ke formatio retikularis, thalamus dan sistem limbic

tubuh akan melepaskan endorfin. Endorfin merupakan neuro

transmitter atau neuro modulator yang menghambat

pengiriman rangsang nyeri dengan menempel kebagian

reseptor opiat pada saraf dan sumsum tulang belakang sehingga

dapat memblok pesan nyeri ke pusat yang lebih tinggi dan

dapat menurunkan sensasi nyeri.

d. Lantunkan ayat suci al-qur’an (muslim) untuk mengurangi rasa

cemas.

Rasional:

Dengan mendengarkan murottal Al-Qur’an, memicu

hormon-hormon tertentu yang menurunkan rasa nyeri,

kecemasan dan menghilangkan stress Ketenangan juga akan

 dirasakan karena fitrah manusia yang beragama adalah

mendekatkan diri kepada Allah SWT ketika mengalami

masalah atau kesulitan (Safitri dkk, 2021 : 29).

e. Beri intake nutrisi dan cairan yang adekuat

Rasional:

Dengan asupan nutrisi dan cairan yang adekuat akan

memberi energy bagi tubuh sehingga dapat memudahkan

proses persalinan terutama tenaga saat meneran.

f. Anjurkan pengosongan kandung kemih jika ibu ingin BAK

Rasional:

Kandung kemih yang penuh menyebabkan hasil

pemeriksaan yang tidak akurat, memperlambat turunnya kepala

janin ke jalan lahir, dan memberi persaan yang tidak nyaman

pada ibu.

g. Atur posisi ibu senyaman mungkin

Rasional:

Mengatur posisi ibu senyaman mungkin untuk

mengurangi efek rasa nyeri pada ibu dan tetap memperhatikan

posisi yang baik dalam penurunan kepala bayi.

4. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf

Rasional:

Dengan partograf memudahkan dalam pengambilan

keputusan klinis dan rencana tindakan selanjutnya terhadap klien.

5. Siapkan alat-alat, obat-obatan serta keperluan ibu dan bayi

Rasional:
 Ibu sudah berada pada fase aktif kala I yaitu pembukaan 9 cm

dan kemajuan persalinan juga baik sehingga perlu dilakukan

persiapan untuk pertolongan persalinan ibu.

6. Lakukan pendokumnetasian dengan memantau kemajuan persalinan

ibu dengan partograf

 CATATAN PELAKSANAAN

NAMA : Ny. Amrullah NO. RM : RUANG :

UMUR : 24 Tahun TANGGAL : 18- 06- 2022 KELAS :
Diagnosa/masalah
G 1P0A0H0 hamil 39 minggu inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup, intra uterin, presentasi kepala

TANGGAL / CATATAN PELAKSANAAN

PKL
18– 06-2022 1. Melakukan informed consent pada ibu dan keluarga/suami

2. Menjelaskan hasil pemeriksaan dan kemajuan persalinan. Ibu sekarang dalam

proses persalinan dengan pembukaan 6 cm dan ibu belum boleh meneran

karena pembukaan belum lengkap dan saat ini kondisi janin baik, tanda-tanda

vital ibu dalam batas normal

3. Memberikan Asuhan Sayang Ibu Kala I

a. Memberikan Dukungan dan semangat pada ibu serta menghadirkan suami

untuk mendampingi ibu

b. Mengajarkan tekhnik relaksasi dan pengaturan napas dalam terutama saat

ada kontraksi

c. Memasase punggung kepada ibu

d. Lantunkan ayat suci al-qur’an (muslim) untuk mengurangi rasa cemas

e. Memberikan Intake nutrisi dan cairan yang adekuat

f. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih jika terasa ingin

BAK

g. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin

4. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf

5. Menyiapkan alat-alat, obat-obatan serta keperluan ibu dan bayi

6. Melakukan pendokumnetasian dengan memantau kemajuan persalinan ibu

dengan partograf
 KONTROL HIS

Nama Ibu : Ny. Amrullah

Penurunan
Tgl/Jam DJJ Ketuban Pembukaan His T/D N S RR Urine
Kepala

18/ 06/ 2022

4 x 10'
140 + 6 cm H II 100/70 86 36 21 -
03. 15 wib 40 ' '

4 x 10'
03.45 wib 143 + - - 100/ 70 81 36 20 -
40 ' '

4 x 10'
04. 15 wib 145 _ - - 100/70 82 36 20 -
40' '

04.45 wib 147 - - - 4 x 10' 100/70 81 36 21 -

40 ' '

05.15 wib 151 - - - 5 x 10' 100/70 82 36 20

40 ' '

06.00 wib 149 - 10 cm HIV 5 x 10' 100/70 81 36 21 -

5 0' '

Umur : 24 Tahun

LAPORAN PERSALINAN
Nama : Ny. Amrullah
Umur : 24 Tahun
Alamat : RT. 25 Simpang 3 Sipin
Ibu datang : Tgl : 18 -06 - 2022 Jam : 03. 00 Wib
Keluhan : Mengeluh nyeri perut bagian bawah menjalar sampai kepinggang dan
keluar lendir darah dari jalan lahir
KALA/JAM KEADAAN IBU

18-06-2022 Ibu masuk ruang vk, ibu mengeluh mengeluh nyeri perut bagian bawah
menjalar sampai kepinggang dan keluar lendir darah dari jalan lahir
Kala I
fase aktif Melakukan pemeriksaan dengan hasil
03.00 Wib K/U: baik, TD: 100/70 mmHg, S: 36 0C, N: 86 x/menit, RR: 20x/menit,
4 x 10'
Kontraksi: , DJJ: (+), Frek: 140 x/mnt, VT porsio tipis, ketuban
40 ' '
utuh , pembukaan 9 cm, penurunan H III, presentasi kepala.
Kala II
06.00 wib Tanda-Tanda Kala II
Ibu ingin meneran adanya tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva
5 x 10'
dan anus membuka, K/U: baik, His : kuat, DJJ 145 x/menit
50' '
teratur. Pukul : 06.00 Wib PD: portio tidak teraba, pembukaan lengkap,
ketuban negatif (pecah spontan, warna: jernih), presentasi kepala,
penurunan hodge IV +, posisi UUK kiri depan.
Kepala crowning, ibu ingin meneran, tangan kanan menekan perineum,
tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi difleksi dini, maka
lahirlah UUK, UUB, dahi, mata, hidung, mulut, dan dagu bayi, kemudian
usap muka bayi, dengan doek steril, pegang kepala bayi secara biparetal,
arahkan kepala bayi keperineum untuk melahirkan bahu anterior,
06. 30 Wib kemudian arahkan kesimpisis untuk melahirkan bahu posterior, sanggah
bayi dibagian leher dan bahu, dengan tangan kanan, tangan kiri
menelusuri lahirnya punggung, dengan bokong, dan tungkai kaki bayi,
sehingga bayi lahir menghadap kepinggang.
Bayi lahir normal segera menangis, Jenis kelamin perempuan, bayi
diletakkan diatas perut ibu dan pastikan tidak ada janin kedua, jika tidak
Kala III ada maka suntikkan oksitosin 10 IU, IM paha atas ibu bagian luar,
06. 40 wib kemudian klem tali pusat ±3-5 cm dari pangkal tali pusat, lalu klem kedua
±2-3 cm dari klem pertama dan potong tali pusat diantara kedua klem,
setelah itu anjurkan ibu untuk segera melakukan IMD pada bayinya.

Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan, tangan

kiri menekan korpus uteri, melihat tanda-tanda pelepasan plasenta telah
lepas tarik tali pusat kebawah dan keatas, sementara tangan kiri menekan
korpus uteri kearah dorso cranial, saat plasenta tampak diintroitus vagina,
lahirkan plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam
hingga plasenta dan selaput janin lahir lengkap, lalu lakukan masase pada
fundus uteri secara sirkuler selama 15 detik.
Memeriksa kelengkapan plasenta:
Kala IV Kotiledon : 20 buah, selaput korion dan amnion lengkap, tidak ada
06. 45Wib pengapuran.
Diameter : 20 cm, Tebal : 2,5 cm Panjang tali pusat : ±50 cm
Kontraksi uterus: Baik
Kandung kemih : kosong
Perdarahan : ±150 cc, dan insersi: sentralis, plasenta lengkap.

K/u ibu : baik

TD : 95/65 mmHg, N: 84x/menit, : 360C, RR: 22 x/menit,
TFU: 2 jr b/ pst. kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong,
perdarahan normal +150 cc.
Melakukan pemeriksaan jalan lahir dengan menggunakan kassa untuk
melihat adanya laserasi jalan lahir. Terdapat luka perineum drajat II
kemudian Melakukan penjahitan perineum. Membersihkan ibu dari darah
dengan menggunakan air DTT dan melakukan dekontaminasi tempat tidur
dengan larutan clorin kemudian merendam alat- alat kedalam larutan clorin
0,5 % selama 10 menit. Mengobservasi tanda-tanda vital, tinggi fundus
uteri, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan tiap 15 menit pada
jam pertama post partum dan setiap 30 menit pada jam ke dua post
partum. Memberikan nutrisi dan cairan yang cukup untuk ibu. Ibu bersedia
minum teh manis dan makan. Menganjurkan ibu untuk minum obat yang
diberikan yaitu paracetamol 3x1 sehari, metronidazole 2x1 sehari, Vit. A
200.000 IU, SF 2x1 sehari, amoxilin 3x1 sehari. Menganjurkan ibu dan
keluarga cara massage fundus uteri agar tidak terjadi atonia uteri yaitu
dengan cara meletakkan telapak tangan di fundus dan lakukan massage
dengan gerakan melingkar dengan lembut sehingga uterus berkontraksi
(fundus teraba keras ) dan beritahu ibu jika teraba lembek menandakan
kontraksi kurang baik dan segera beritahu.

K/u Bayi : baik , PB: 47 cm , BB : 3100 gram , JK : perempuan

Anus : ( + ) , cacat ( - )
Injek vit K dan salap mata pukul 08. 25 Wib.