PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI

PADA NY.”S” DENGAN HIPERTENSI GESTASIONAL

DI RSIA MASYITA KOTA MAKASAR

TANGGAL 6 APRIL 2021

No. Register : 0335xx

Tanggal Pengkajian : 6 APRIL 2021

Waktu Pengkajian : 10.22 WITA

Tempat Pengkajian : POLI ANC

Nama Mahasiswa : RISTI

NIM : PBA 180023

IDENTITAS

Identitas Pasien/Istri Dan Penanggung Jawab/Suami/Keluarga

Nama : Ny. “S” / Tn. “D”

Umur : 31 Tahun / 36 Tahun

Nikah / Lamanya : 1x / ± 11 Tahun

Suku / Bangsa : Bugis Makasar / Indonesia

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMK

Pekerjaan : IRT / WIRASWASTA

Alamat : Jln. Komples Nipa-Nipa

DATA SUBJEKTIF (S)

Tanggal : 6 April 2021 Pukul : 10.21 WITA

1. Alasan kunjungan saat ini

 - Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
- Ibu mengatakan hamil anak ke empat dan pernah keguguran 1 kali

2. Riwayat perkawinan
- Ibu mengatakan menikah pada usia 20 tahun
- Ibu mengatakan sudah menikah selama ±11 tahun
- Ibu mengatakan ini adalah pernikahannya yang pertama dengan status yang sah

3. Riwayat menstruasi
Menarche
- Umur : 15 Tahun
- Lama : 21 Hari
- Siklus : 7 Hari
- Banyaknya : ± 30 – 40 cc/hari

4. Riwayat kehamilan
a. Riwayat Antenatal Care
Antenatal Care sejak kehamilan 12 minggu
Antenatal Care di RSIA MASYITA
Frekuensi ;
Trimester I : 17 Oktober 2020
Trimester II : Tidak melakukan pemeriksaan
Trimester III : 6 April 2021
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 18 minggu
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 10 sampai 20 kali
c. Pola nutrisi
Kebiasaan : 3 kali sehari
Makan : Nasi, ikan, sayur dan buah
Minum : 6 – 8 gelas / hari
d. Pola eliminasi
Buang air kecil : 6 – 8 kali sehari
Warna : Kuning
Buang air besar : 1 kali sehari
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
e. Pola aktifitas
Kegiatan sehari-hari : Memasak, mencuci dan menjaga anak
Istrahat / tidur : Siang 2 jam dan malam 8 jam
 f. Personal hygiene
Kebiasaan mandi : 2 kali sehari
Kebiasaan vulva hygiene : Setiap kali buang air kecil dan buang air besar
Kebiasaan mengganti pakaian : 3 kali sehari
Jenis pakaian yang di gunakan : Berbahan katun
g. Imunisasi tetanus toksoid
Imunisasi tetanus toksoid I : Didapatkan awal kehamilan anal kedua
Imunisasi tetanus toksoid II : Empat minggu setelah pemberian TT1
Imunisasi tetanus toksoid III : 6 April 2021

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu pada Ny. “S” G4 P2 A1

Ha Tah Usia Jenis Penolo Komplik Komplik Bb Pb Lakta Kelain

mil un Kehamil Persalin ng asi Ibu asi Bayi Bay Ba si an
Ke Lahi an an i yi
r
1 201 Aterm Pervagi Bidan Tidak Tidak 260 49 Ya Tidak
2 na Ada Ada 0 C Ada
Gra m
m
2 201 Aterm Pervagi Bidan Tidak Tidak 250 50 Ya Tidak
6 na Ada Ada 0 C Ada
Gra m
m
3 Abortus

6. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi

7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah / sedang di derita : Tidak ada
b. Penyakit yang pernah / sedang di derita keluarga : Tidak ada
c. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada
d. Kebiasaan-kebiasaan
- Merokok : Tidak
- Minum jamu-jamuan : Tidak
- Minum-minuman keras : Tidak
- Makanan dan minuman pantangan : Tidak ada
- Perubahan pola makan (termaksud ngidam dll) : Tidak ada
 8. Keadaan psikososial dan spiritual
a. Kehamilan ini : Di inginkan
b. Penerimaan terhadap kehamilan saat ini : Di inginkan
c. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan : Di inginkan

DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan umun
a. Keadaan umun : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Status emosional : Stabil

2. Pemeriksaan tanda-tanda vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 94x/i
Pernapasan : 24x/i
Suhu : 37,5 ºc

3. Pemeriksaan antropometri
a. Tinggi badan : 168 cm
b. Berat badan sebelum hamil : 49 kg
c. Berat badan sekarang : 56 kg
d. IMT : 19,84 (ideal)
e. Lingkar lengan : 29 cm

4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : Rambut bersih, tidak rontok, panjang dan lurus
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
b. Wajah
Inspeksi : Tidak ada cloasma gravidarum
Palpasi : Tidak ada oedema saat di tekan
c. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, dan tidak ada secret
Palpasi : Konjungtifa tampak merah muda dan sclera tidak ikterik
d. Hidung
Inspeksi : Cuping hidung simertis kiri dan kanan, tidak ada secret dan tidak
ada polip
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Bibir tidak pucat, terdapat karies pada gigi, dan tdk ada gigi yang
tanggal
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran serumen, dan
pendengaran baik
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, pembulu linfe dan vena
jugularis
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, pembulu linfe dan vena
jugularis
h. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tampak hyperpigmentasi pada areola
mamae
Palapasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
i. Ekstremitas atas
Inspeksi : Bersih dan tidak ada oedema
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan pada axila/kelenjar
getah bening; Tangan, kuku, ujung jari bersih, telapak tangan
bersih; Tidak berkeringat dan warna telapak tangan merah
j. Abdomen
Inspeksi : Bentuk bulat, tidak ada bekas luka operasi, pembesaran perut
sesuai dengan usia kehamilan, tampak linea nigra striae albican
Palpasi
Leopold I : Tinggi fundus uteri 32 cm (Mc. Donald)
Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Teraba bulat, keras dan melenting di bagian simpisis ibu (kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk ke dalam panggul, atau
bergerak atas panggul/konvergen

Auskultasi : Denyut janjung janin 142x/i

Tafsiran berat janin

- Tinggi fundus (32 cm) x lingkar perut (72 cm) = 2300 gram
k. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada varises dan tidak ada pengeluaran darah segar dari
jalan lahir
 Palpasi : Tidak ada pembengkakan kelenjar bartoline
l. Anus
Tidak di lakukan pemeriksaan
m. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Tidak terdapat varises, kuku nampak bersih, tidak terdapat jamur
dan kuku berwarna merah muda
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada oedema
Perkusi : Reflex patella kaki kiri dan kaki kanan positif (+/+)

5. Pemeriksaan penunjang
HBSAG : Non reaktif
HIV : Non reaktif
SIFILIS : Non reaktif
HB : 11,3 gram %
Protein urin : tidak di lakukan pemeriksaan

ASSESMANT (A)

Diagnose : G4 P2 A1, umur kehamilan 36 minggu 3 hari, intrauterine, tunggal, hidup, situs
memanjang dengan punggung kanan, presentase kepala, bergerak atas
panggul/konvergen, keadaan janin baik dan ibu dengan hipertensi gestasional

Masalah : Hipertensi gestasional

PLANNING (P)

Tanggal : 6 April 2021 Pukul : 10.28 WITA

1. Sambut ibu dengan sopan dan ramah

2. Perkenalkan diri pada ibu
3. Mencuci tangan sebelum dan sesuadah melakukan tindakan
4. Menjelaskan kepada ibu tindakan yang akan di lakukan
5. Memberitahu ibu tentang kondisi dan keadaan janinnyaserta hasil pemeriksaannya secara
menyeluruh
6. Memberikan healt education kepada ibu mengenai pola nutrisi dan pola aktifitas yang
baik dan sehat
7. Memberitahu ibu untuk diet rendah garam, hindari akana cepat saji, konsumsi makan
tinggi kalium dan kurangi stress
8. Membertahu ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan, yaitu :
 - Sakit kepala yang hebat
- Pandangan yang tiba-tiba kabur
- Mual muntah berlebihan
- Oedema pada wajah dan ekstremitas
- Nyeri perut/abdomen yang hebat
- Gerakan janin tidak terasa
- Perdarahan pervagina
- Keluar cairan dari jalan lahir (KPD)
- Deman berkepanjangan
- Anemia
9. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk memberikan penanganan pada ibu hamil
dengan hipertensi gestasional yaitu :
Nifedipin 10 mg 2x1
Vit. B12 3x1
Kalk 1x1
10. Memberitahu ibu untuk selalu mematuhi protocol kesehatan
11. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang sesuai jadwal atau bila sewaktu-
waktu merasa ada keluhan