PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE

PADA NY “A” DENGAN LASERASI DERAJAD II

DI RSUD KOTA MAKASAR

(SOAP)

No. Register : 287295

Tanggal Masuk : 23 Maret 2021

Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2021

Tempat Pengkajian : Ruang Perawatan Nifas

Nama Mahasiswa : RISTI

NIM : PBA180023

Kunjungan 1 ( 6 jam Post Partum )

Tanggal : 23 Maret 2021 Jam : 11.30 WITA

PENGKAJIAN DATA

a. Identitas Pasien
Nama : Ny. “A” / Tn. “A”
Umur : 34 Tahun / 35 Tahun
Nikah / Lamanya : 1x / ± 10 Tahun
Suku / Bangsa : Bugis Makasar / Indonesia
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Perum Bukamata Blok Sirih / Perum Bukamata Blok
Sirih
DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengeluh nyeri pada luka jahitan bekas luka pengguntingan jalan lahir
setelah melahirkan
2. Ibu mengatakan nyerinya lebih terasa jika terlalu banyak bergerak
3. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
4. Ibu senang dengan kelahiran bayinya
5. Ibu menyusi bayinya sesering mungkin dan asinya tidak bermasalah
6. Ibu sudah bisa melakukan mobilisasi, yaitu memiringkan badannya kiri, kanan
dan duduk serta menuju kamar mandi dengan di kampingi saudara atau
suaminya.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik / composmentis

2. Tanda –tanda vital
a. Tekanan darah : 110/60 mmHg
b. Denyut nadi : 80x/i
c. Suhu : 36 ⁰C
d. Pernapasan : 22x/i
3. Pemeriksaan fisik
a. Wajah
- Tidak pucat dan tidak ada oedema
b. Payudara
- Puting susunya menonjol dan tdk pembengkakan akibat bendungan
ASI
c. Abdomen
- Teraba keras dan TFUnya 1 jari di bawah pusat
d. Genetalia
- Pengeluaran darah masih berwarna merah ( lochea rubra ) dan
terdapat luka jahitan perineum derajad II
e. Eliminasi
- Ibu sudah BAB dan BAK
f. Ekstremitas
 - Tidak ada oedema

ASSESMANT (A)

Ny. “A” P3 A0, post partum hari pertama dengan partus aterm terdapat luka jahitan
perineum, keadaan ibu dan bayi sehat dan baik.

PANNING (P)

Tanggal : 23 Maret 2021 Jam : 11.30 WITA

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasilnya
- Tekanan darah : 110 mmHg
- Denyut nadi : 80x/i
- Suhu : 36 ⁰C
- Pernapasan : 22x/i

2. Mengevaluasi pengeluara lochea

Hasilnya : Pengeluara darah masih berwarna merah ( lochea rubra )

3. Menjelaskan kepada ibu mengenai penyebap nyeri pada luka jahitan

perineum yang di rasakan, yaitu di sebapkaan oleh adanya pemisah
jaringan/otot-otot perineum dari akibat tindakan episiotomi.
Hasilnya : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan

4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini secara bertahap

Hasilnya : Ibu melakukan anjuran yang di berikan petugas kesehatan
muulai dari berbaring miring, duduk, sampai ke kamar mandi sendiri

5. Mengajarakan ibu tentang cara perawatan payudara

Hasilnya : Ibu mengertti da bersedia melakukannya
6. Menganjurka ibu untuk istrahat yang cukup
Hasilnya : Ibu bersedia melakukannya

7. Menganjurkan kepada ibu untuk mengosunsi makan begizi

Hasilnya : Ibu mengerti dan akan mengonsumsi makanan bergizi

8. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan pentingnya

ASI eksklusif
Hasilnya : Ibu mengerti dan akan menyusui bayinya sesering mungkin
untuk mewujudlan ASI eksklsif

9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

- SF (2x1)
- Asam Mefenamat (3x1)
- Cefadroxil (2x1)

Hasilnya : Ibu bersedia minum obat

10. Menganjurkan keppada ibu untuk menjaga Personal Hygiene

Hasilnya : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

11. Menjelaskan kepada ibu mengenai Vulva Hygiene

Hasilnya : Ibu mengerti dan mau melakukannya

12. Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda bahaya masa nifas untuk segera
memberitahu petugas kesehatan, di antaranyaa ;
- Perdarahan post partum
- Lochia yang berbau busuk
- Subinvolusi uterus (pengecilan rahim yang terganggu)
- Nyeri perut yang hebat
- Pusing dan lemas yang berlebihan
- Suhu tubuh ibu di atas 38 ⁰C
- Payudara berubah warna menjadi merah, panas dan terasa sakit
- Ibu mengalami BABY BLUES
 - Ibu Mengalami POST PARTUM BLUES

Hasilnya : Ibu mengemahami penjelasan mengenai tanda bahaya masa

nifas dan akan segera , menghubungi petugs kesehatan jika
mengalami tanda gejala tersebut.

13. Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB

Hasilnya : Ibu bersedia menjadi akseptor KB