PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

POST PARTUM HARI PERTAMA PADA NY “N”DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS SENDANA

TANGGAL 15 JUNI 2021

(KUNJUNGAN I)

No. Register : xx xx xx

Tanggal Masuk : 15 Juni 2021, Jam 11.00 wita

Tanggal Partus : 15 Juni 2021, Jam 12.40 wita

Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2021, Jam 15.00 wita

Nama Pengkaji : Ema J

A. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 15 Juni 2021 jam 12.40 wita seorang

perempuan dengan BB : 2880 gram PB : 48 cm

2. Penolong persalinan adalah Bidan

3. Ada pengeluaran darah dari jalan lahir berwarna merah

4. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah

5. Tidak ada robekan

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum baik

2. Kesadaran komposmentis
 3. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 36,50C

Pernapasan : 18 kali/menit

4. TFU 3 jari bawah pusat

5. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

6. Pengeluaran lochia rubra, tidak ada luka bekas jahitan

7. Kolostrum ada pada saat areola di pencet

8. Tidak ada rupture

C. ANALISA (A)

Diagnosa : Post Partum Hari Pertama

D. PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 15 Juni 2021, Jam 15:00 wita

1. Perhatikan keadaan umum ibu

Hasil : Keadaan umum baik

2. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil :

a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg

b. Nadi : 80 kali/menit

c. Suhu : 36,50C
 d. Pernapasan : 20kali/menit

3. Mengobservasi kontraksi uterus TFU dan Lochia

Hasil :

a. TFU3 jari bawah pusat

b. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

c. Pengeluaran lochia rubra

4. Memberi penjelasan kepada ibu tentang keadaannya bahwa ibu

dalam keadaan baik

Hasil : Rasa cemas dan kekhawatiran ibu berkurang.

5. Memberikan He pada ibu tentang makanan bergizi, personal

hygiene, dan istirahat yang cukup.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan

bersedia melakukan anjuran yang di berikan.

6. Memberi minum dan makanan bergizi pada ibu

Hasil : Ibu merasa lebih baik dan memiliki energi untuk bergerak

7. Memberi penjelasan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya infeksi

yaitu panas, nyeri, kemerahan, bengkak.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan

8. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil : Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin

9. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi secara dini dan

bertahap

Hasil : Ibu menerima anjuran yang di berikan dan sudah miring

 kanan dan kiri.

10. Menjelaskan pada ibu tentang fisiologi nyeri pada post partum

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan.

11. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan perawatan payudara

 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

POST PARTUM HARI KE EMPAT PADA NY “N”DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS SENDANA

TANGGAL 18 JUNI 2021

(KUNJUNGAN KE-II)

No. Register : xx xx xx

Tanggal Masuk : 15 Juni 2021, Jam 11.00 wita

Tanggal Partus : 15 Juni 2021, Jam 12.40 wita

Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2021, Jam 10.00 wita

Nama Pengkaji : Ema J

A. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu menyusui bayinya

2. Ibu sudah BAK dan BAB

3. Ibu senang merawat bayinya

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik

2. ASI sudah lancar

3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

4. TFU pertengahan pusat-sympysys

5. Lochia sanguilenta berwarna merah kuning berisih darah dan lendir

C. ANALISA (A)

Diagnosa : Post Partum Hari Ke-4

D. PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 18 Juni 2021, jam 10:00 wita

Mengobservasi KU ibu

1. Mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 36,60C

Pernapasan : 20 kali/menit

2. Mengobservasi TFU, kontraksi uterus, dan pengeluaran lochia

Hasil :

a) TFU pertengahan pusat-sympysys

b) Kontraksi uterus baik

c) Pengeluaran lochia sanguilenta

3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

4. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi agar

menghasilkan ASI yang sehat dan bernutrisi.

Hasil : Ibu mau melakukan yg telah di anjurkan

5. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri dan kebersihan

bayinya

Hasil : Ibu mau melakukannya

6. Support ibu untuk memberikan bayinya ASI ekslusif sampai 6 bulan

Hasil : ibu bersedia melakukannya

7. Memberikan Konseling KB kepada ibu

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

8. Menjelaskan tanda bahaya pada masa nifas seperti:

a. Pendarahan abnormal

b. Demam tinggi 380C

c. Sakit kepala

d. Depresi post partum

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

9. Menjelaskan kepada ibu tentang asi eksklusif dan menganjurkan
untuk memberikan Asi eksklusif
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukan