POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA I a/n. Ny.R Usia 22 Tahun G1P0Ab0Ah0 Usia Kehamilan 42+2 Dengan Kehamilan Postdate
Di RSUD Wonosari

No.MR : 2008121
MRS TGL/JAM : 15 Maret 2021/15.00 WIB
A. PENGKAJIAN TGL/JAM 15 Maret 2021/20.00 OLEH Bidan dan Mahasiswa
1. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF )
a. Identitas
PASIEN SUAMI
Nama : Ny.R Tn.W
Umur : 22 Tahun 27 Tahun
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA SMP
Pekerjaan : Petani Buruh
Alamat : Jatirejo,Hargomulyo Jatirejo,Hargomulyo

b. Keluhan Utama/ Alasan masuk RS

Ibu mengatakan kehamilannya sudah melewati HPL namun belum merasa ada tanda-tanda
persalinan seperti kenceng-kenceng dan keluar lendir darah

c. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 Kali. Menikah pertama umur 21 tahun. Dengan suami sekarang sudah 1 tahun.
d. Riwayat Haid
Menarche umur 12 tahun. HPMT tgl 31 Mei 2020 HPL tgl 07 Maret 2021 Umur Kehamilan
+2
42 minggu
e. Riwayat Obstetrik G = 1, P= 0, Ab = 0, Ah = 0

Umur Jenis BBL Nifas

No Penolong BB L.Kep Menyusui Masalah
Kehamilan Persalinan
1. KEHAMILAN SAAT INI
f. Riwayat Keluarga Berencana (ibu belum pernah menggunakan KB)
g. Riwayat Kehamilan ini
Tempat periksa kehamilan : Puskesmas, PMB, RSUD Wonosari
T1 3 kali
T2 4 kali
T3 4 kali
Dapat obat : Asam Folat, Kalk, Fe
 h. Riwayat Persalinan Ini
1.) Kontraksi uterus mulai tgl/jam 15 Maret 2021 / 17.00 WIB setelah diberikan induksi balon
kateter dan drip oxytocin intravena

i. Riwayat Kesejahteraan Janin

Gerakan janin : aktif / tidak, bila tidak sejak tgl / jam : -

j. Riwayat Nutrisi dan Eliminasi

1.) Makan terakhir tgl/jam : 15 Maret 2021 / 18.00 WIB
2.) Buang Air Kecil terakhir tgl/jam : 15 Maret 2021 / 19.30 WIB
3.) Buang Air Besar terakhir tgl/jam : 15 Maret 2021/ 12.30 WIB

2. PEMERIKSAAN (DATA OBYEKTIF)

b. PEMERIKSAAN UMUM
1.) KU : Baik kesadaran Composs Menthis
1oo
2.) Tanda vital : TD: mmHg. N : 82 kali/menit. R : 22 kali/menit. S =36.5°C
70
3.) BB : Sblm hamil : 74Kg. BB skrg : 81 kg. LLA : 30,5cm. TB : 159 cm IMT : 29,3

c. PEMERIKSAAN KHUSUS
(Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi)

1.) Kepala Muka : Pucat/ tidak, conjungtiva : pucat /tidak

2.) Leher : kelenjar Tiroid rata / tidak, vena jugularis rata/ tidak
3.) Payudara : membesar simetris/ tidak, puting : menonjol / tidak
4.) Perut :
a. Inspeksi : Membesar memanjang / melintang, terlihat gerakan janin, terlihat
kontraksi uterus, ada / tidak ada bekas luka operasi ( bila ada tanyakan
operasi apa dan kapan operasinya)
b. Palpasi :
Leopold 1 : Pada Fundus teraba Melenting, lunak, bulat (Bokong)
Leopold II : Pada perut sebelah kiri ibu teraba Panjang, Keras, Rata (Punggung)
Perut sebelah kanan ibu teraba Bagian terkecil janin
Leopold III :Pada Segmen Bawah Rahim (SBR) teraba Melenting, Keras, Bulat
(Kepala)
masih /tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV: Posisi tangan pemeriksa convergen/sejajar/divergen
Sudah Masuk panggul
Mc Donald : TFU 30 cm. Umur Kehamilan 42+2 mg, TBJ (30-12) x 155 = 2.790 gr
2
Penurunan Kepala:
5
Kontraksi : Durasi : 10 detik, frekuensi : 1 kali/10menit

c. Auskultasi : Punctum maksimum Perut sebelah kanan, frekuensi 144 kali/menit

Irama : teratur/ tidak.
 d. Genetalia : Tanda Chadwick : ada / tidak ada, varises: ada / tidak ada,Oedem:
ada / tidak ada, pengeluaran : Lendir Darah.
e. Periksa Dalam : Tgl/ Jam 15 Maret 2021/ 20.00 WIB oleh Bidan.
1.) Indikasi : Ibu merasakan kenceng-kenceng.
2.) Tujuan : Memastikan pembukaan dan mengecek kemajuan persalinan.
3.) Hasil : Vulva uretra Tenang, portio Lunak, pembukaan 1 cm,
selaput ketuban (-), Presentasi Kepala, Hodge I , panggul Gynekoid.
f. Kaki : Simetris, gerakan aktif, varises: ada / tidak ada, Edema: ada / tidak ada

B. ANALISA
Ny.R Usia 22 Tahun, hamil 42+2 minggu, janin tunggal, intrauterine, hidup/ mati, presentasi
kepala, punggung kanan dalam persalinan kala I sudah 3 Jam .

C. PENATALAKSANAAN
Tanggal / Jam Kegiatan Petugas
 15 Maret 2021/ 1. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan
20.00 bahwa saat ini ibu memasuki persalinan kala I fase laten terdapat
pembukaan 1 cm dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
tersebut.
2. Memberitahukan pada ibu untuk menghemat energi agar saat tiba
persalinan ibu tidak kehabisan tenaga untuk mengejan. Ibu
memahami dan berusaha melakukan hal tersebut.
3. Memberitahu suami atau pendamping ibu agar terus mendampingi
ibu sampai persalinan selesai dan terus memberikan dukungan
serta semangat kepada ibu. Suami bersedia dan melakukannya.
4. Mengajari suami ataupun pendamping ibu tentang cara memijat
punggung ibu jika nanti ibu merasa kencang-kencang karena pada
saat itu ibu pasti akan merasa kesakitan, memijat punggung ibu
dengan cara memberi sentuhan yang lembut agar ibu merasa
sedikit berkurang sakitnya. Suami mengerti dan bersedia
melakukannya jika ibu kesakitan karena kontraksi
5. Menganjurkan ibu untuk berbaring dengan miring ke kiri agar
aliran oksigen ke bayi lancar, proses penurunan kepala janin lebih
cepat dan menganjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum
dipimpin mengejan oleh bidan. Ibu bersedia melakukan anjuran.
6. Mengajari ibu cara mengejan yang benar dengan memegang
mata kaki ibu dan menarik nafas panjang kemudian dihembuskan
melalui mulut sambil batuk-batuk. Ibu memahami dan
melakukannya saat meneran.
7. Meminta keluarga untuk mempersiapakan pakaian ganti ibu dan
bayi. Keluarga sedang menyiapkan perlengkapan ganti untuk ibu
dan bayinya.
8. Melakukan observasi DJJ, his, dan nadi setiap 30 menit. Hasil
terlampir di lembar observasi
9. Melakukan observasi tekanan darah, suhu, periksa dalam setiap 4
jam atau apabila terdapat indikasi. Hasil terlampir di lembar
observasi dan partograf.
10. Pendokumentasian.

LEMBAR OBSERVASI

Nama : R No.MR : 202008121

Tgl / Jam His Keterangan
15 Maret 2021 / 1 x 10 menit Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composs Menthis
18.00 WIB 10 detik TD : 101/67
Nadi : 88
Suhu: 36,5
DJJ : 144 x/menit
PD : belum ada pembukaan,sarung tangan lendir darah (-), Air
ketuban (-)
Terpasang induksi balon kateter sejak pukul 15.00
Terpasang infus RL + Oxytocin pada tangan kiri sejak pukul 15.00
WIB

15 Maret 2021 / 2 x 10 menit Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composs Menthis

18.30 WIB 10-15 detik TD : 112/76
Nadi : 79
Suhu: 36,3
DJJ : 140 x/menit

15 Maret 2021/ 2x10 menit Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composs Menthis
19.00 WIB 10-15 detik TD : 100/70
Nadi : 80
Suhu: 36,6
DJJ : 139 x/menit

15 Maret 2021 2x10 menit Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composs Menthis
19.30 WIB 20 detik TD : 106/80
Nadi : 80
Suhu: 36,3
DJJ : 141 x/menit

15 Maret 2021 3X10 Menit Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composs Menthis
20.00 WIB 20 detik TD : 101/67
Nadi : 88
Suhu: 36,5
DJJ : 144 x/menit
PD : pembukaan 1 cm,sarung tangan lendir darah (-), Air ketuban
(-)

Yogyakarta, 16 Maret 2021

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik Mahasiswa

Sriyanti,S.ST Atik Ismiyati,M.Keb Ersa Alifia Ramadhani