DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN DENGAN PRAEKLAMSIA

DI RUANG VK ANTRURIUM RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG
TAHUN 2019
PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : Jum’at, 20 September 2019

Pukul : 21.30 WITA

No. RMK : 000xxxxxx

IDENTITAS

Isteri Suami
Nama Ny. S Tn. S
Umur 38 Tahun 39 Tahun
Agama Islam Islam
Suku/ Bangsa Indonesia Indonesia
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan IRT Buruh
Alamat Maleber Rw 06

PROLOG

G3P2A0 usia kehamilan 39 minggu,datang ke VK Bersalin RSUP Dr.Hasan Sadikin

Bandung pukul 21.00 WIB atas rujukan PKM Garuda karena PEB,ibu mengeluh
mules-mules sejak siang pukul 14.00 WIB. HPHT 17 Januari 2019,TP 25 Oktober
2019. Ini merupakan kehamilan ketiga. anak pertama ibu lahir di Bidan spontan
belakang kepala segera menangis BB 2700 gr, laki-laki, tahun 2002. Anak kedua
ibu lahir di bidan spontan belakang kepala segera menangis BB 3200 gr,
perempuan, tahun 2013. Ibu sebelumnya menggunakan alat kontrasepsi IUD dan
di lepas pada tahun 2018. Ibu sebelumnya tidak ada riwayat hipertensi asma, TBC
dan lain-lain. Ibu di ketahui memilkiki darah tinggi pada usia kehamilan 7 bulan
dan tensi terakhir ibu 180/100. ibu rutin memeriksankan kehamilannya.

DATA SUBJEKTIF
Ibu mengeluh mules pada bagian perut yang menjalar kepinggang dan semakin
lama semakin sering, adanya peningkatan keluarnya lendir darah.

DATA OBJEKTIF

Kesadaran compos mentis, TB 156 cm, BB 77 kg, TD 166/100 mmHg, nadi 98

x/menit, respirasi 28 x/menit, suhu 36,0°C. Muka tidak pucat dan tidak oedem,
konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. Payudara simetris, puting susu
menonjol. Tidak tampak luka bekas operasi, fundus lunak dan tidak melenting
(bokong), TFU 3 jari di bawah procesus xyphoideus (34 cm), punggung kiri,
presentasi kepala sudah masuk PAP, DJJ positif (+) terdengar jelas, teratur,
dikuadran bawah kiri perut ibu dan frekuensinya 153x/menit, his teratur 4x dalam
10 menit dengan lama 45 detik, taksiran berat janin 3565 gram. VT: portio tipis
lunak, Ø 8 cm, selaput ketuban utuh, bagian terbawah janin teraba kepala berada
di hodge III. Ekstremitas tidak ada odema.

ANALISA

G3P2A0 usia kehamilan 39 minggu inpartu kala I fase aktif dengan pra-eklamsia
berat

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan kepada ibu
dan suami, bahwa ibu dan janin baik, dan akan di lakukan persalinan
pervaginam dengan bantuan dokter .Ibu dan keluarga mengerti
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa sakit atau mules yang dirasakan
merupakan hal yang wajar pada saat persalinan karena kontraksi uterus yang
membantu proses kelahiran. Ibu mengerti
3. Memfasilitasi pendamping persalinan. Ibu didampingi oleh suami
4. Memberikan asuhan sayang ibu:
a. Menjelaskan kepada suami tentang perannya untuk terus mendukung dan
memberi semangat kepada ibu. Suami mengerti.
b. Mengajarkan kepada ibu teknik pernafasan yang benar dengan cara
menarik nafas panjang kemudian menghembuskannya apabila ada
kontraksi. Ibu mengerti dan mau melakukan.
c. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman, ibu bisa miring
kiri agar memperlancar perdedaran darah yang mengangkut oksigen ke
janin dan mempercepat penurunan kepala ataududuk, berjongkok, berjalan
disekitar tempat tidur. Ibu mengerti dan ibu memilih posisi miring kiri.
d. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum disaat relaksasi agar ibu
mempunyai tenaga untuk meneran saat pembukaan lengkap nanti. Ibu
bersedia. Ibu mengerti.
e. Menjelaskan kepada ibu untuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap
karena bisa menyebabkan pembengkakkan pada mulut rahim dan apabila
perutnya kencang-kencang silahkan menarik nafas panjang lewat hidung
kemudian menghembuskannya lewat mulut.Ibu mengerti.
7. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan tidak
menahan BAB dan BAK agar tidak memperlambat proses persalinan.
Ibu mengerti.
8. Menyiapkan APD, peralatan partus lengkap dan obat-obatan untuk
pertolongan persalinan. Alat dan obat sudah siap.
9. Menyiapkan perlengkapan bayi dan pakaian bersih ibu. Perlengkapan bayi dan
ibu sudah siap.
10. Melakukan pemantauan ibu, janin dan kemajuan persalinan. Observasi sudah
dilaksanakan.
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal Catatan Perkembangan

1. Jum’at, Subjektif
20-09-2019 Ibu mengatakan sakitnya semakin lama semakin sering dan
Pukul 22.30 ada dorongan ingin mengedan seperti BAB.
WIB
Objektif
Keadaan umum baik, TD 155/100 mmHg, nadi 90 x/menit,
respirasi 24 x/menit, T 36,7oC. DJJ terdengar dengar jelas
dikuadran bawah kiri perut ibu dengan frekuensi 148
x/menit, his 5x/10'/50". Vulva membuka, perineum
menonjol, ada tekanan pada anus, VT: portio tipis lunak, Ø
10 cm, selaput ketuban negatif jernih (22.15 WIB), bagian
terbawah janin teraba kepala berada di hodge III.

Analisa
G3P2A0 inpartu kala II dengan presentasi kepala.

Penatalaksnaan
22.40 1. Memasang semua perlengkapan alat perlindungan diri
dan mendekatkan alat partus.
Ev: APD telah dipasang dan alat partus sudah
didekatkan.
22.45 2. Mengatur posisi ibu dengan nyaman, posisi setengah
duduk atau posisi lain yang diinginkan.
Ev: Ibu dalam posisi setengah duduk.
22.50 3. Menganjurkan ibunya untuk mengejang tapi jangan
terlalu kuat.
Ev: Ibu mengenjan tapi tidak terlalu kuat
 22.55 4. Dokter melakukan episiotomi denagn suntik lidokain
episiotomi di lakukakan karena adanya indikasi
persalinan Pra-eklamsi dan gawat janin.
Ev: Episiotomi sudah dilakukan secara mediolateralis.
23.00 5. Dokter membantu melahirkan kepala dengan forsep.
Ev:Forsep telah dilakukan
6. Pada pukul 23.10 WIB bayi lahir segera menangis, kulit
merah muda dengan ekstermitas biru, tonos otot
lemah,dan ada caput di kepala besar. Jenis kelamin laki-
laki.
7. Setelah bayi lahir dokter meletakan bayi di atas perut
ibu dan di lukakan pemotongan tali pusat, bayi di
pindahkan ke infant Warmer dan di tangani ole dokter
spesialis anak.
2. Jum’at, Subjektif
20-09-2019 Ibu mengatakan masih merasa mules pada bagian perutnya.
Pukul 23.25
WIB Objektif
Kesadaran compos mentis, TFU setinggi sepusat,fundus
teraba keras, kontraksi baik, tidak teraba janin kedua,
kandung kemih kosong. Tali pusat memanjang, keluar darah
dari jalan lahir.

Analisa
P4A0 Kala III

Penatalaksanaan
22.15 1. Memberitahukan kepada ibu bahwa keadaan ibu baik
dan ibu berada pada fase pengeluaran plasenta.
Ev: Ibu mengerti.
22.18 2. Menjelaskan bahwa mules yang ibu rasakan adalah hal
 yang normal dan itu berarti uterus ibu berkontraksi
dengan baik.
Ev: Ibu mengerti.
22.20 3. Melakukan manajemen aktif kala III :
22.20 a. Memberitahukan ibu bahwa ibu akan disuntikkan
oxsitosin 10 IU pada 1/3 paha atas bagian luar
secara IM untuk mempercepat pelepasan plasenta.
Ev: Oksitosin sudah disuntikkan segera setelah
lahir.
b. Melakukan Peregangan tali pusat terkendali dan
sambil melihat tanda pelepasan plasenta.
Ev: Peregangan tali pusat sudah di lakukan dan
tidak ada tanda pelepasan plasenta.
c. di lakukan suntik oksitosin yang ke dua karena
plasenta tidak lahir dalam 15 menit.
Ev: suntik oksitosin yang kedua sudah dilakukan
23.10 dan Plasenta tidak lahir dalam 30 menit.
d. Di lakukan manual plasenta oleh dokter SpOG
e. Plasenta lahir pukul 24.10.
4. Memastikan kembali kontraksi uterus sambil
mengajarkan ibu cara melakukan massase uterus.
Ev: Kontraksi uterus kurang baik.
5. Melakukan evaluasi laserasi jalan lahir.
Ev: terdapat laserasi jalan lahir derajat 3.
3. Jum,at Subjektif
20-09-2019 Ibu mengatakan perut masih mules,lelah, dan ibu merasa
Pukul bahagia atas kelahiran bayinya.
24.35 WITA
Objektif
Keadaan umum baik, TD: 150/90 mmHg, nadi 88 x/m,
respirasi 20 x/m, T 36,8oc, TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi baik, kandung kemih kosong, perdarahan normal
± 300 cc. Terdapat laserasi pada mukosa vagina, komisura
posterior, kulit perineum, dan otot perineum, spinter ani.

Analisa
P4A0 kala IV dengan laserasi perineum derajat III.

Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan asuhan yang
akan diberikan.
Ev: Ibu mengerti.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa mules pada perut ibu
disebabkan rahim berkontraksi untuk mencegah
terjadinya perdarahan pada masa nifas dan untuk
pengembalian bentuk rahim seperti keadaan semula
sebelum hamil. Ibu tidak perlu khawatir karena rasa
mules yang ibu alami adalah hal yang wajar, yang
dikhawatirkan apabila ibu tidak merasa mules, rahim
ibu tidak berkontraksi dan itu bisa menyebabkan
perdarahan. Ev:Ibu mengerti dengan penjelasan yang di
berikan.
3. Dokter Memeriksa dan menilai perlukaan jalan lahir
terdapat laserasi derajad 3.
Ev: terdapat laserasi jaln lahir derajat 3.
4. Memberikan obat misoprostol 150 gr per rektal sesuai
intruksi dokter.
Ev: obat telah diberikan dan reaksi ibunya kedinginan
5. Dokter Melakukan penjahitan laserasi jalan lahir derajat
III.
Ev: Pejahitan telah dilakukan oleh dokter obygen.
6. Membantu ibu untuk:
 a. Membersihkan bokong, paha, perut, daerah vagina
dengan air DTT menggunakaan waslap.
b. Membersihkan tempat tidur dengan menggunakan
larutan klorin, kemudian meletakkan underpad
dibawah bokong ibu untuk mengetahui jumlah
perdarahan. Ibu sudah dibersihkan dan underpad
telah dipasang.
c. Menggantikan pakaian ibu dan memasangkan popok
ibu, lalu menyelimuti ibu dengan kain bersih.
Pakaian dan popok ibu sudah terpasang, ibu sudah
bersih dan rapi.
d. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin dengan
terlentang sambil meluruskan kakinya untuk
mengurangi pegal dan mempersilahkan ibu untuk
istirahat. Ibu terlentang dengan kaki diluruskan.
7. Memberikan KIE tentang:
a. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini
dengan cara miring kiri dan miring kanan setelah 2
jam post partum. Ibu mengerti.
b. Menganjurkan ibu makan dan minum untuk
mengganti tenaga yang dikeluarkan ibu dan jangan
berpantangan dalam makanan. Ibu menegerti.
c. Tanda bahaya masa nifas seperti uterus tidak
berkontraksi sehingga uterus teraba lembek,
perdarahan yang banyak, lochea berbau, dan demam
tinggi. Ibu mengerti.
8. Observasi keadaan ibu selama 2 jam yaitu 15 menit
pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua (TD,
nadi, suhu, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih,
jumlah darah keluar).
9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
Pendokumentasian telah dilakukan.