POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA III

PROGRAM STUDI ALIH JENJANG SARJANA TERAPAN DAN PROFESI KEBIDANAN

Jl. Melati 2 No.15 RT.001/RW.009, Jatiwarna, Pondok Melati, Kota Bekasi,
Jawa Barat 17415 Telp. 02184978693

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Nama Pengkaji : Eka Putji Astuti

Hari / Tanggal : 28 Desember 2022
Tempat Pengkajian : PMB Lilis Setyowati, S. Tr.Keb

Identitas Pasien Identitas Suami

Nama : Ny. J Nama : Tn. T
Umur : 36 th Umur : 40 th
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Suku / Bangsa : Betawi Suku / Bangsa : Betawi
Alamat : JL. Kayu Besar Rt. 12/12, Cengkareng

KALA I FASE AKTIF (JAM 08.00)

A. SUBYEKTIF
 Ibu mengeluh mulas sejak tadi pagi disertai keluar lendir darah jam 05.30. Pergerakan
janin dirasakan aktif.
 Ibu mengatakan sudah sarapan dengan nasi goreng dan ibu semangat menyambut adik
bayi.
 Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan kedua, pernah melahirkan 1x dan belum
pernah keguguran.
 Riwayat obstetri
I. 2017, perempuan, spontan, bidan, BB/PB 2800 gr / 50 cm, sehat
II. Hamil ini
 HPHT: 03 – 04 -2022
B. OBYEKTIF
1. Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis
2. TTV= TD: 110/70 MmHg, Suhu: 36,7 ºC, Nadi: 89x/menit, Pernapasan: 20x/menit.
3. Leopold 1 : Teraba bulat, lunak (TFU 31 cm)
4. Leopold 2 : PUKI
5. Leopold 3 : Letak Kepala
 6. Leopold 4 ; Divergen 3/5
7. His : 4 x 10’ 40”
8. DJJ : 142 x / menit (regular)
9. VT : Portio tipis lunak, pembukaan 7 cm Ket + Kepala Hodge 2 UUK kiri depan
10. BAK Spontan +, BAB +
11. Lab: Hb : 12,1 gr/dL, HbSAG Non Reaktif, HIV Non Reaktif
C. ANALISA
G2P1A0 hamil 38 minggu inpartu kala I Fase Aktif Janin tunggal hidup intrauterine
presentasi belakang kepala.
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu Klien dan suami hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu dan janin
dalam keadaan baik, dan saat ini ibu sudah memasuki pembukaan 7 cm. Evaluasi :
Klien dan suami mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Mengajarkan suami mengusap daerah punggung hingga pinggang Klien saat ada his
untuk mengurangi rasa nyeri. Evaluasi : suami mengusap daerah punggung ibu.
3. Memberitahu Klien untuk tetap menerapkan teknik relaksasi saat ada his. Evaluasi :
Klien berusaha melakukan teknik relaksasi saat ada his.
4. Memberitahu Klien kembali untuk tidak menahan BAB/BAK. Evaluasi: Klien tidak
ingin BAK.
5. Memberitahu Klien untuk tetap memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasinya.
Evaluasi: Klien memilih untuk melanjutkan makan roti bakar, minum teh manis.
6. Memberitahu suami atau keluarga untuk terus mendampingi dan memberikan
support untuk Klien hingga proses persalinan tiba. Evaluasi : Klien didampingi oleh
suami, serta suami klien selalu memberikan support untuk klien.
7. Menyiapkan partus set, heacting set, obat-obatan dan alat kegawatdaruratan (alat
resusitasi). Evaluasi: peralatan sudah disiapkan.
8. Menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi seperti kain ibu, pakaian ibu, pakaian
dalam, pembalut, kain bedong, baju bayi, popok, topi bayi, sarung tangan dan kaki
bayi. Evaluasi: perlengkapan ibu dan bayi sudah disiapkan.
9. Mengajarkan Klien cara meneran yang benar yaitu jika pembukaan sudah lengkap
ketika his/mules datang rangkul paha hingga siku, angkat kepala lalu dagu
tempelkan ke dada, mata dibuka melihat ke arah perut dan gigi bertemu gigi, tarik
napas yang panjang dari hidung lalu mengejan yang panjang seperti ingin BAB
keras. Evaluasi: Klien mengerti dan dapat mengulang penjelasan yang diberikan.
KALA II (Jam 11.00 WIB)
A. SUBYEKTIF
Ibu mengatakan ingin meneran seperti BAB.
B. OBYEKTIF
 Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis
 TTV= TD: 110/70 MmHg, Suhu: 36,6 ºC, Nadi: 85x/menit, Pernapasan: 20x/menit.
 Leopold 1 : Teraba bulat, lunak (TFU 31 cm)
 Leopold 2 : PUKI
 Leopold 3 : Letak Kepala
 Leopold 4 ; Divergen 4/5
 His : 5 x 10’ 50”
 DJJ : 140 x/menit
 VT : Portio tidak teraba, pembukaan lengkap, Ketuban + Kepala H3 Tekanan pada
anus dan perineum menonjol.
C. ANALISA
G2P1A0 hamil 38 minggu inpartu kala II Janin tunggal hidup intrauterine presentasi
belakang kepala.
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada klien bahwa ibu sudah pembukaan lengkap
dan sudah boleh meneran. Evaluasi : Klien bersedia untuk meneran.
2. Memberitahu Klien untuk tetap memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasinya.
Evaluasi: Klien memilih untuk melanjutkan makan roti bakar, minum air mineral,
dan buah kurma.
3. Membantu Klien memilih posisi yang nyaman. Evaluasi: Klien memilih posisi
litotomi dibantu suaminya dari belakang.
4. Memimpin ibu untuk meneran dengan benar ketika ada mulas yang kuat. Evaluasi :
Klien meneran dengan baik dan ada kemajuan penurunan kepala.
5. Memberi dukungan kepada Klien agar ibu lebih tenang dalam menghadapi
persalinan. Evaluasi : Klien berdoa sesuai keyakinan.
6. Memberitahu Klien untuk beristirahat dan minum disela-sela kontraksi. Evaluasi :
ibu minum larutan isotonic dan teh manis hangat.
7. Mengobservasi DJJ disela-sela kontraksi. Evaluasi: DJJ 145-150x / menit dan tidak
ada tanda gawat janin.
 8. Menolong persalinan sesuai APN. Evaluasi: Bayi lahir spontan pukul 11.20. WIB
menangis kuat, kulit kemerahan, tonus otot baik, jenis kelamin laki-laki.
9. Mengeringkan bayi, melakukan rangsangan taktil, menghisap lendir, dan
Meletakkan bayi diatas dada ibu (Bayi selesai dibersihkan dan dikeringkan
langsung IMD). Evaluasi: Bayi menangis kuat dan IMD telah dilakukan.

KALA III (Jam 11.21 WIB)

A. SUBYEKTIF
Ibu mengatakan bahagia dan lega atas kelahiran putranya, saat ini mengatakan
perutnya masih terasa mulas, dan ibu merasa senang atas kelahiran bayinya.
B. OBJEKTIF
 Keadaan umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis
 Palpasi TFU Sepusat, teraba globuler, tidak ada janin kedua,
 Kontraksi uterus Baik,
 Vesica Urinaria kosong.
 Tali pusat bertambah panjang, ada semburan darah secara tiba-tiba dan p/v 50 ml.
C. ANALISA
Ibu P2A0 partus kala III
D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan saat ini bahwa bayi ibu sudah lahir dalam
keadaan sehat. Evaluasi : bayi tidak ada cacat, dan jenis kelaminnya laki-laki, namun
ari-ari (placenta) belum lahir.
2. Melakukan menejemen aktif kala III :
a. Menyuntikkan oksitosin 10 IU pada 1/3 paha bagian luar secara IM. Evaluasi:
Sudah dilakukan penyuntikan.
b. Melakukan penegangan tali pusat terkendali. Evaluasi: Untuk melihat tanda-
tanda pelepasan plasenta sambil melakukan dorongan kearah dorso kranial pada
suprapubis.
c. Melahirkan plasenta dengan menggunakan manuver Brand Andrew. Evaluasi:
Plasenta lahir spontan pukul 11.25 WIB.
d. Melakukan massase fundus selama 15 detik. Evaluasi: Sudah dilakukan masase,
kontraksi baik. TFU 2 jari di bawah pusat.
e. Melakukan penundaan pemotongan tali pusat sampai berhenti berdenyut.
Evaluasi: Tali pusat dipotong karena masih berdenyut.
 f. Mengecek kelengkapan plasenta. Evaluasi: plasenta lahir lengkap.
g. Melakukan cek laserasi, perineum laserasi grade 1, dijahit dengan catgut 3/0 dan
anasthesi lidocaine.

KALA IV (Jam 11.30 WIB)

A. SUBJEKTIF
 Ibu mengatakan bahwa sangat lega dan senang atas kelahiran putranya sangat
nyaman pada proses persalinan ini.
 Ibu merasa perutnya masih terasa mulas, tidak merasa pusing dan saat ini tidak
merasa ingin buang air kecil.
B. OBJEKTIF
1. Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis
2. TTV: TD: 120/70 mmHg, Nadi: 86x/menit, Suhu: 36,3ºC, Pernafasan: 22x /menit
3. TFU 2 jari dibawah pusat, Kontraksi uterus baik, Kandung kemih : kosong, P/V
50 ml tidak mengalir, Luka jahitan baik.
C. ANALISA
Ibu P2 A0 partus kala IV
D. PENTALAKSANAAN
1. Membersihkan ibu dan merapikan alat. Evaluasi: Bed tempat bersalin klien telah
dibersihkan dengan klorin, dan membersihkan bagian tubuh ibu yang
terkontaminasi dengan cairan tubuh ibu dengan air sabun. Kemudian mengganti
pakaian ibu.
2. Melakukan penjahitan perineum dengan anestesi. Evaluasi: Rupture perineum
sudah dijahit secara jelujur menggunakan chrom catgut dan tidak ada rembesan
dari luka hecting.
3. Mendekontaminasikan partus set dan hecting set dalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit. Evaluasi : partus set dan hecting set telah di dekontaminasi.
4. Memberitahu ibu untuk tetap mempertahankan kontraksi uterus dengan cara
massase fundus uteri. Evaluasi: ibu meletakkan tangan kanannya ke perut teraba
bagian keras, kemudian diputar secara perlahan) agar tidak terjadi perdarahan.
5. Memberitahu ibu hal-hal yang harus diperhatikan tentang tanda bahaya nifas
seperti perdarahan lewat jalan lahir, keluar cairan berbau dari jalan lahir, bengkak
di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang, demam, payudara
 bengkak, merah dan disertai rasa sakit. Evaluasi: ibu mengerti dan akan segera
melapor jika ada keluhan tersebut.
6. Melakukan observasi kala IV yang meliputi : TTV, TFU, kontraksi uterus,
kandung kemih, perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30
menit pada 1 jam kedua. Evaluasi: Hasil observasi di dokumentasikan di
partograf.
7. Memberitahu ibu untuk melakukan mobilisasi dini seperti tidur miring kiri, miring
kanan, duduk, berdiri, atau berjalan ke kamar mandi untuk BAK. Evaluasi: ibu
sudah bisa miring kanan kiri ditempat tidur.
8. Melakukan pengukuran antropometri setelah 1 jam selesai IMD. BB: 3200 gr PB:
49 cm LK/LD : 34 cm / 33 cm BAK spt (-) BAB mekonium (+), Anus (+), cacat
(-) injeksi Vit K 1mg/IM dipaha kiri , injeksi hepatitis B dipaha kanan salep mata
antibiotik profilaksis (+).
9. Memberikan terapi oral pada klien, yaitu : Amoxicilin 500 mg, Asam Mefenamat
500 mg, Vitamin A 1x1. Evaluasi: Ibu sudah minum semua obat dan vitamin nya
sesuai dosis setelah makan.
10. Melakukan rawat gabung klien dengan bayi. Evaluasi: Klien dan bayi di rawat
gabung diruang perawatan setelah 2 jam post partum.
11. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan dan Melengkapi partograf.
Jakarta, 28 Desember 2022
Pemberi Asuhan

(Eka Putji Astuti)

Mengetahui,
Pembimbing Lapangan Pembimbing Praktik Institusi

(Lilis Setyowati S.Tr.Keb) (Hj. Sri Mulyati, S.Pd.M.Kes)

NIP. 196511111990012001