Hari/Tanggal Pengkajian : Sabtu, 05 Maret 2022

Waktu : Jam 07.00 WIB

Tempat : TPMB Yati Suryati, Am. Keb
Nama Pengkaji : Dina Fazriani

S: Identitas Pasien
Nama Ibu : Ny. F Nama Suami : Tn. Y
Usia : 32 Tahun Usia : 34 Tahun
Gol. Darah : O Gol. Darah : O
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Guru
Alamat : Cijoho Alamat : Cijoho

Ibu datang ke PMB dan mengeluh mulas-mulas sejak hari kemarin

pukul 19.00 WIB dan sudah keluar lendir. Ini merupakan kehamilan
yang ke-3, tidak ada riwayat abortus, anak pertama lahir tahun 2013,
spontan di bidan, JK: perempuan BB: 3300 gram, anak kedua lahir
tahun 2018, spontan di bidan, JK: laki-laki, BB: 3200 gram. Ibu
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun, riwayat
imunisai TT lengkap, riwayat penggunaan alat kontrasepsi
menggunakan KB suntik 3 bulan, HPHT: 04-06-2021.
O: K/U baik, kesadaran composmentis, TD 130/80 mmHg, R 24 x/menit,
N 88 x/menit, S 36,6℃, wajah tidak ada oedema, konjungtiva merah
muda, sklera putih, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, payudara
simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, kedua puting susu
menonjol, ASI (+), abdomen tidak ada bekas operasi, TFU 33 cm,
puka, presentasi kepala sudah masuk PAP 3/5, DJJ 140 x/menit, HIS
3x10’x45”, v/v t.a.k, v/t portio membuka tipis lunak, pembukaan 3
cm, ketuban (+), kepala Hodge I-II, oedema (-), varises (-).
A: G3P2A0 39-40 minggu persalinan kala I fase laten, janin tunggal,
hidup, intrauterine
P: Jam 07.45 WIB 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan
asuhan yang akan diberikan. Ibu mengerti.
2. Memberi KIE tentang KB pascasalin. Ibu
memutuskan untuk tidak menggunakan KB
pascasalin.
Jam 08.15 WIB 3. Memfasilitasi kebutuhan nutrisi ibu. Ibu
menghabiskan ± 50 ml teh manis.
Jam 08.20 WIB 4. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan ringan dan
apabila ingin tidur harus dalam posisi miring.
Ibu mengerti.
Jam 08.25 WIB 5. Menyiapkan partus set, hecting set, alat
resusitasi, dan kelengkapan ibu dan bayi.
Semua telah lengkap.
Kala II
Jam 09.50 WIB
S: Ibu mengatakan ada cairan keluar dari jalan lahir, merasakan mulas
tak tertahankan dan ingin segera mengedan.
O: K/U baik, kesadaran composmentis, TD 120/70 mmHg, R 24x/menit,
N 88 x/menit, S 36,6℃, DJJ 140 x/menit, HIS 5x10’x50”, v/v t.a.k,
portio tak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban (-), kepala Hodge IV.
A: G3P2A0 39-40 minggu persalinan kala II janin tunggal, hidup,
intrauterine
P: Jam 10.00 WIB 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan
asuhan yang diberikan. Ibu mengerti.
Jam 10.05 WIB 2. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang
nyaman untuk bersalin. Ibu memilih posisi
litotomi.
Jam 10.08 WIB 3. Memimpin persalinan dan meminta ibu untuk
mengedan apabila ada his yang kuat. Ibu dapat
mengedan dengan baik.
4. Memfasilitasi ibu untuk pemenuhan nutrisi saat
ada jeda HIS. Ibu menghabiskan ±30 ml teh
manis.
 Jam 10.20 WIB 5. Menolong persalinan secara APN. Jam 10.20
WIB Bayi lahir spontan, langsung menangis
kuat, dengan jenis kelamin perempuan, tidak
ada lilitan tali pusat.
Kala III
Jam 10.20 WIB
S: Ibu mengatakan masih merasa mulas.
O: K/U baik, kesadaran composmentis, TFU sepusat, kontraksi (+), tidak
terdapat janin kedua.
A: P3A0 persalinan kala III
P: Jam 10.20 WIB 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan
asuhan yang akan diberikan. Ibu mengerti.
Jam 10.21 WIB 2. Melakukan informed consent bahwa ibu akan
disuntik oksitosin pada paha bagian kanan. Ibu
bersedia.
3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada
1/3 bagian paha kanan. Tidak ada alergi
Jam 10.23 WIB 4. Melakukan pemotongan tali pusat. Telah
dipotong.
5. Melakukan IMD. Berhasil pada menit ke-5.
Jam 10.32 WIB 6. Melakukan PTT. Jam 10.32 WIB plasenta lahir
spontan lengkap berat ±500 gram.
Jam 10. 35 WIB 7. Melakukan masase fundus uteri. Kontraksi ibu
baik.
8. Menilai perdarahan. Pengeluaran darah normal.
Kala IV
Jam 10.40 WIB
S: Ibu mengatakan merasa lega, namun masih lemas dan merasakan
mulas.
O: K/U baik, kesadaran composmentis, TD 130/80 mmHg, R 24 x/menit,
N 90 x/menit, S 36,6℃, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+),
darah yang keluar ± 150 cc, perineum terdapat robekan pada kulit dan
otot-otot perineum bagian dalam vagina.
A: P3A0 persalinan kala IV
P: Jam 10.43 WIB 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan
asuhan yang diberikan. Ibu mengerti.
Jam 10.45 WIB 2. Melakukan informed conset tindakan
penjahitan pada perineum dan sebelumnya akan
dilakukan anestesi terlebih dahulu. Ibu
bersedia.
3. Menyuntikkan lidokain 1% pada area sekitar
robekan jalan lahir. Tidak ada alergi.
Jam 10. 50 WIB 4. Melakukan tindakan penjahitan laserasi
perineum. penjahitan telah dilakukan secara
interrupted, bagian dalam sebanyak 5 jahitan
dan bagian luar sebanyak 4 jahitan.
Jam 11.15 WIB 5. Mengecek jahitan dan perdarahan. Tidak ada
perdarahan.
Jam 11.20 WIB 6. Membersihkan dan mengganti pakaian ibu. Ibu
tampak merasa nyaman.
7. Mendekontaminasi tempat persalinan. Telah
didekontaminasi.
8. Mengajarkan ibu dan keluarga teknik masase
dan mengecek kontraksi yang bagus. Ibu dan
keluarga mengerti dan dapat melakukannya.
9. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan
benar, serta perawatan payudara. Ibu mengerti.
Jam 12.30 WIB 10. Memfasilitasi kebutuhan nutrisi. Ibu
menghabiskan ± 1 porsi makan dan ± 50ml air
putih.
Jam 12.40 WIB 11. KIE tanda bahaya nifas, kebutuhan nutrisi,
kebutuhan istirahat, personal hygiene, dan ASI
eksklusif. Ibu mengerti.
Pengkaji

Dina Fazriani