BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS ”EJ” UMUR 24 TAHUN

P2002 P. SPT B 24 JAM POST PARTUM LASERASI GRADE II
DENGAN RIWAYAT KPD+ LMR + NEONATUS ATERM
VIGOROUS BABY DALAM MASA ADAPTASI
DI RUANG JEPUN RSUD BADUNG
TANGGAL 11 APRIL 2013

I. PENGKAJIAN DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF : Tanggal 11 April 2013, Pukul 09.00 wita
a. IDENTITAS IBU SUAMI
Nama : ”EJ” “GA”

Umur : 24tahun 25tahun

Agama : Hindu Hindu

Suku bangsa : Indonesia Indonesia

Pendidikan : SMP SMK

Pekerjaan : IRT Swasta

Alamat rumah : Br. Samuan kawan, Carangsari, Petang, Badung

Telepon / Hp : 081999144713

b. Keluhan utama :
Nyeri luka jahitan, sakit kepala, dan badan meriang

c. Riwayat persalinan sekarang:

38
 Persalinan ini merupakan persalinan yang kedua, di mana bayi lahir
Pk. 04.10 wita, pasien datang kirman dari BPM dengan keluhan keluar air
sejak pukul 23.30 wita (10-04-2013) tidak disertai nyeri perut dan gerak anak
aktif. Kala II lamanya ± 30 menit, selama kala II ibu tidak mengalami
komplikasi. Bayi lahir secara spontan belakang kepala, di mana kala III
berlangsung selama 5 menit. Ibu bersalin di Ruang VK RSUD Badung dan
ditolong oleh bidan. Ibu mengalami laserasi grade II dan telah dijahit.

d. Riwayat kebidanan yang lalu.

No umur UK Jns Penol Bayi Komplikasi Ket.
. anak persalinan ong
BB/PB JK Ibu Bayi Laktas
i

1 5 th Ater SC Dokte 3500g Pere Tidak Tidak Tidak Men

m r mpu ada ada ada yusui
an ± 2
tahu
n

e. Riwayat penggunaan kontrasepsi dahulu

Sebelum kehamilan ini ibu memakai kontrasepsi suntik KB 3 bulan selama 3
tahun.
f. Riwayat kontrasepsi sekarang
Ibu belum merencanakan kontrasepsi yang akan digunakan.
g. Riwayat Sibling Rivalry
Tidak ada
h. Kecukupan Nutrisi:
1. Ibu makan terakhir pk. 07.30 wita dengan jenis bervariasi, porsi sedang, yakni
satu piring nasi, satu mangkuk kecil sayur dan satu potong kecil daging.
2. Ibu minum terakhir pk. 07.30 wita yaitu air putih sebanyak ± 150 cc.
i. Eliminasi
 1. BAB belum
2. BAK terakhir pukul 06.45 wita berwarna kekuningan. Tidak ada keluhan
j. Istirahat dan tidur
Ibu tidur ± 6 jam, terbangun karena menyusui secara on demand.
k. Mobilisasi
Ibu sudah melakukan mobilisasi secara teratur.
l. Rencana menyusui
Ibu berencana menyusui selama 2 – 3 tahun
m. Rencana pengasuhan
Ibu dibantu oleh suami dan mertua dalam pengasuhan bayinya
n. Pengetahuan
Ibu sudah mengetahui cara mencegah hipotermi bayi, ibu sudah mengetahui tanda
bahaya nifas, cara menyusui yang benar, dan ASI ekslusif. Ibu sudah mengetahui
senam nifas.

B. DATA OBYEKTIF ( Tanggal 11 April 2013, pk. 09.20 wita )

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum: keadaan umum ibu baik. Kesadaran: kesadaran ibu compos
mentis. Suhu 36,9 0 C. Nadi 80X/ menit , Respirasi: 20X/menit, tekanan darah 120/80
mmHg.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Muka/wajah :wajah terlihat mengantuk, tidak oedem, konjungtiva tidak
pucat, sclera putih, dan bibir lembab.
b. Payudara : payudara bersih, bentuk simetris, puting susu menonjol, terdapat
pengeluaran kolostrum, dan tidak ada kelainan.
c. Abdomen : Tidak terdapat distensi, kandung kemih tidak penuh, pada
pemeriksaan palpasi uterus didapatkan tinggi fundus uteri dua jari di bawah
pusat, kontraksi baik dan tidak terdapat nyeri tekan.

40
d. Genetalia Eksterna: Pemeriksan inspeksi pada vulva terlihat pengeluaran berupa
lochea rubra, jumlah satu pembalut tidak penuh dan bau amis, sedangkan pada
perineum terdapat jahitan dan utuh, tidak terdapat oedem ataupun infeksi, dan
tidak terdapat kelainan, anus tidak hemoroid
e. Ekstremitas : Tidak terdapat oedem pada kaki dan tangan, tidak ada varises dan
kuku tidak pucat.
f. Bonding skor: Jumlah bonding skor 12.

DATA BAYI

1. Keadaan umum
Tangis bayi kuat, kulit kemerahan, gerak simetris. BAK 3 kali warna kuning
jernih, BAB 1 kali warna hijau lembek agak lengket.
2. Tanda vital
a. Pernapasan : 40 X/ menit
b. Heart Rate : 152X/menit
c. Suhu : 36,6ºC
3. Antropometri
a. BB : 3200 gram
b. PB : 50 cm
c. LK/LD : 34/33 cm
4. Menyusui
Bayi menyusu dengan frekuensi on demand dan tidak ada kesulitan saat
menyusu.
5. Kelamin: lubang uretra +, labia mayora sudah menutupi labia minora, kelainan
tidak ada
6. Anus : +

C. ANALISA
 P 2002 Partus Spontan Belakang Kepala 24 jam PP laserasi grade II dgn riwayat
KPD + LMR + Neonatus Aterm Vigorous Baby Dalam Masa Adaptasi

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga,
Ibu dan keluarga dapat menerima hasil pemeriksaan.
2. Mengingatkan ibu bahwa luka jahitan memang masih sakit dirasakan karena ibu
baru memasuki hari kedua PP hal ini lazim dirasakan asalkan tidak ada tanda
tanda infeksi pada luka jahitan tersebut seperti bengkak, kemerahan dan diikuti
suhu tubuh yang meningkat melebihi suhu normal, ibu meriang karena kurang
minum air putih, sakit kepala disebabkan karena istirahat tidur yang kurang, ibu
memahami dan mengetahuinya.
3. Mengingatkan ibu untuk minum air putih minimal 8 gelas sehari, istirahat tidur 8
jam sehari, Ibu bersedia.
4. Mengingatkan ibu tentang tanda bahaya nifas, ibu dapat menyebutkan kembali
tanda bahaya nifas dan bersedia melapor ke petugas kesehatan jika mengalami
salah satu tanda tersebut.
5. Mengingatkan ibu tentang cara mencegah hipotermi pada bayi, ibu dapat menjaga
kehangatan bayi.
6. Mengingatkan ibu mengenai cara menyusui yang benar dan membimbing ibu
untuk melakukannya, ibu dapat menyusui bayinya dengan cara yang benar.
7. Mengingatkan ibu tentang pentingnya pemberian ASI Eksklusif, ibu akan
memberikan ASI Eksklusif dan menyusui bayinya selama 2-3 tahun.
8. Membimbing ibu melakukan senam kegel, ibu dapat melakukan senam kegel
dengan baik dan bersedia melakukannya sewaktu waktu.
9. Memantau ku ibu, kontraksi uterus serta perdarahan,
KU ibu baik, kontraksi uterus baik, kandung kemih tidak penuh, perdarahan tidak
aktif
10. Memberdayakan ibu dan keluarga untuk merawat bayi, ibu dan keluarga berjanji
untuk merawat bayinya dengan baik.

42
TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN PARAF/NAMA
WAKTU TERANG

11 April S : ibu mengeluh nyeri luka jahitan, sakit kepala,

2013 badan meriang
Pk. 10.00
O : KU ibu baik, kes : CM, TD : 120/70 mmHg, S :
wita
36,9 C, N : 80x/mnt, R : 20x/mnt, TFU : 2 jari di
bawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan
tidak aktif. KU bayi baik, tangis kuat, gerak
aktif, tidak ada perdarahan tali pusat, reflek hisap
dan menelan baik.

A : P2002 P spt. B 24 jam PP post laserasi grade II SUSIANTI

dgn
riw. KPD+ LMR+ neonatus aterm
vig. Baby dalam masa adaptasi
P : 1. menginformasikan hasil pemeriksaan kepada
ibu,
Ibu menerima hasil pemeriksaan
2. Mengingatkan ibu untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi, minum dan istirahat selama
masa nifas,
Ibu bersedia
3. Mengingatkan ibu untuk menjaga kehangatan
bayi,
Bayi diselimuti dan dipakaikan topi
4. Memberikan KIE untuk
memberikan bayi ASI secara on demand,
 Ibu bersedia
5. Menganjurkan suami
untuk membantu ibu merawat bayi,
Suami mengganti popok bayi
6.Memantau KU ibu, kontraksi, perdarahan, KU
baik, kontraksi baik,

S : ibu merasa lebih nyaman

Pk. 18.00
wita O : KU ibu baik, kes : CM, TD : 120/70 mmHg, S :
SUNARTI
36,4 C, N : 80x/mnt, R : 20x/mnt, TFU : 1 jari
di bawah pusat, kontraksi uterus baik,
perdarahan tidak aktif. KU bayi baik, tangis kuat,
gerak aktif, tidak ada perdarahan tali pusat,
reflek hisap dan menelan baik.

A : P2002 P spt. B 24 jam PP post laserasi grade II

dgn
riw. KPD+LMR + neonatus aterm
vig. Baby dalam masa adaptasi.

P : 1. menginformasikan hasil pemeriksaan kepada

ibu,
Ibu menerima hasil pemeriksaan
3. Observasi KU ibu, KU baik, kes. CM
4. Observasi menyusui, ibu sedang menyusui
bayinya dan cara menyusui ibu benar.
5. Mengobservasi makan dan minum ibu, ibu
sudah makan, roti, minum air mineral 250 cc.

12 April
2013
44
Pk.09.00 S:-
WITA O : KU baik, kes CM, cut + baik, menyusui +, SUSIANTI
lokhea rubra, perdarahan tidak ada, TD 110/70
mmHg, S: 36,4 N: 80 x/menit

A : P2002 PP hari II + neonates aterm vigerous baby

dalam masa adaptasi

P : 1. Observasi KU pasien, KU baik, kes CM

2.Mengingatkan ibu dan membimbing ibu untuk
memandikan bayi dan merawat tali pusat bayi,
ibu dapat melakukan dengan baik
3.Berkolaborasi dengan dokter SpOG, atas
instruksi dokter ibu boleh pulang.
4.Memberikan KIE pada ibu dan keluarga
tentang immunisasi bayi, jadwal kunjungan ke
petugas kesehatan, ibu dan keluarga
memahami.
5.Memberikan KIE pada ibu dan suami tentang
alat kontrasepsi, macam macam alkon, cara
kerja, waktu untuk ber KB, ibu dan suami
memahami dan berencana menggunakan
AKDR.
6.Mempersiapkan pasien pulang.