BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil

Catatan perkembangan Pada Ibu Hamil dengan Manajemen Varney

1. Kunjungan I

1. Identifikasi Data Dasar

A. Identitas Ibu/Suami

Tanggal :19 Februari 2021

Pukul : 12.00 WIB

Tempat : PMB Iis Parhati S. S. T Desa Mekarjaya Sepatan Tangerang

IDENTITAS PASIEN
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny. Y : Tn. M
NIK : 36016531296xxxx : 360316030490xxxx
Pembiayaan : Umum / Pribadi
Golongan Darah :- :-
Tempat, : Tangerang, : Tangerang,
Tanggal Lahir 13-12-1996 03-04-1990
Pendidikan : SMA : SMA
Pekerjaan : IRT : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Gurudug RT 02/002 Desa. Mekarjaya
Kec. Sepatan Kab. Tangerang – Banten
Telepon : 0852-1527-xxxx

i. Pengumpulan Data

a. Data Subjektif

1. Alasan Datang

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya (kunjungan ulang).. Ibu

89
 mengatakan nyeri pada pinggang.

2. Riwayat ANC

Melakukan kunjungan ANC sejak usia kehamilan 4-5 minggu, di PMB Iis
Parhati S. S. T

Dengan Riwayat ANC Sebelumnya:

2x di Trimester pertama dengan bidan dan sudah melakukan konsultasi

dengan dokter spesialis kandungan, dilakukan USG.

1x di Trimester kedua dengan bidan saat usia kandungan 27-28 minggu.

3. Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Disminorhoe : ya, ada
Lama haid : 5-7 hari
Banyak haid : 3-4 kali ganti pembalut
HPHT : 7 Agustus 2020
TP : 14 Mei 2021

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Penolong
No Tahun Berat Lahir Persalinan Komplikasi
Persalinan
1 2021 Hamil Ini

5. Riwayat Imunisasi TT

Ibu sudah menerima suntikan TT sebanyak 2 dosis. TT1 pada tanggal 02-12-

2020, TT2 pada tanggal 02-01-2021

6. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan tidak pernah berKB

7. Riwayat Kesehatan Ibu Sekarang dan Penyakit Keturunan

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit apapun dan tidak ada

riwayat penyakit keturunan (Hipertensi, Diabetes, Asma, Jantung, TB, Alergi,

90
 Gangguang Jiwa, Tyroid, Autoimun atau Keturunan Kembar).

8. Kondisi Psikososial (keluarga inti, perkawinan, kehamilan)

Ibu mengatakan pernikahan pertama untuk ibu, di usia 24 tahun. Pernikahan

yang pertama untuk suami. Ibu dan suami tinggal di satu rumah dan masih

tinggal dengan orang tua, hubungan dengan suaminya dan orang tua cukup

baik, ibu dan suami sangat senang dengan kehamilan ini.

9. Riwayat dan Kebiasaan Sehari-Hari

Makan 3x/hari dengan nasi, lauk ikan/tahu/tempe dan sayur, diselingi dengan

cemilan sehat.

Mandi 2x/hari, sikat gigi, mengganti pakaian 2x/hari, dan mengganti

pakaian dalam jika terasa lembab atau basah. BAB 1-2x/hari, BAK 5-8x/hari.

Ibu sehari-hari melakukan pekerjaan rumah (menyapu, pel, cuci, masak, dan

lain-lainnya).

Ibu istirahat cukup saat siang hari selama 2 jam dan 8 jam di malam hari.

Ibu melakukan hubungan seksual dengan suami 1-2x/minggu. Dan ibu

mengatakan tidak ada keluhan saat melakukan hubungan seksual.

b. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum :

Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis, keadaan emosional : stabil

2. Pemeriksaan TTV :

TD 120/80 mmHg, Suhu 36,5ºC, Nadi 81x/menit, Respirasi 20x/menit TB

150cm, BB sebelum hamil 50kg, BB saat ini 55kg, IMT 24,4 (Normal)

91
3. Pemeriksaan Fisik :

Oedema wajah : tidak ada Mata : konjungtiva merah muda, sklera tidak

ikterik. Gigi dan mulut : bersih, ada gigi berlubang, tidak ada caries gigi.

Leher : tidak ada pembekakan kelenjar. Telinga : bersih, tidak terlihat secret.

Payudara : simetris, aerola mamae hiperpigmentasi, puting susu menonjol,

kolostrum tidak ada.

4. Pemeriksaan Abdomen :

Bentuk : simetris, tidak ada bekas luka operasi, strie gravidarum tidak ada.

Palpasi :

Leopold I : Tinggi Fundus Uterus 24cm, teraba satu bagian bulat, lunak,

tidak melenting di fundus teraba bokong. TBJ = (24-11)x155 =

2.015 gram.

Leopold II : Di sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil janin

(ekstremitas) dan sebelah kiri teraba bagian keras, memanjang

dan ada tahanan (punggung).

Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat, keras dan melenting teraba

kepala.

Leopold IV: penurunan bagian terbawah belum masuk pintu atas panggul

(PAP), kepala masih bisa digoyangkan. DJJ 151x/menit, teratur,

punctum maksimum satu tempat di sebelah kiri bawah pusat.

5. Pemeriksaan Anogenital :

Tidak dilakukan, pasien menolak dilakukan pemeriksaan.

6. Pemeriksaan Ekstrimitas :

Tidak ada oedem, varises tidak ada, refleks patela kanan dan kiri normal,

92
 kuku bersih dan tidak pucat. LILA 24cm.

7. Pemeriksaan Penunjang :

Hemoglobin : 12,3 g/dl HbsAg : Negatif

Goldar : B+ Protein : Negatif

Urine

ii. Analisa Masalah/Interpretasi Data

Diagnosa Ibu : G1P0A0 usia kehamilan 27- 28 minggu

Diagnosa Janin : tunggal, hidup, intra uterin, punggung kiri, presentasi

kepala

iii. Antisipasi Masalah/Masalah Potensial

Tidak ada potensial masalah.

iv. Tindakan Segera/Kolaborasi

Apabila terjadi komplikasi pada kehamilannya untuk melakukan kolaborasi

dengan dokter pada saat ini.

v. Perencanaan

1. Lakukan inform concent kepada suami tindakan apa yang akan di lakukan dan

Informasikan kepada ibu hasil pemeriksaan saat ini.

2. Lakukan penerapan evidance based berbasis komplementer pada keluhan ibu

saat ini, dengan melakukan gym ball. Karena tidak diperkenankan melakukan

pijitan di area pinggang ibu dalam keadaan hamil. Ibu bersedia dilakukan gym

ball oleh bidan, dan ibu akan melakukannya di rumah di bantu dengan suami.

3. Beritahukan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi dengan

93
 minum air putih yang cukup, mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang,

makan secara teratur, mengkonsumsi makanan tambahan seperti biskuit

ataupun buah di antara jam makan pokok, mengkonsumsi sayur, ibu mengerti.

4. Beritahukan ibu untuk mengatur pola istirahat, tidur pada malam hari 7-8 jam

dan tidur siang minimal 1 jam serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu

mengerti.

5. Beritahukan ibu untuk menjaga personal hygine seperti mandi 2x/hari,

mengganti pakaian minimal 2x/hari dan mengganti pakaian dalam apabila

basah, serta cebok dengan cara yang benar yaitu membersihkan dari depan ke

belakang, ibu mengerti.

6. Memberitahu tanda-tanda bahaya kehamilan trimester III yaitu sakit kepala

yang hebat, penglohatan kabur, bengkak pada wajah kaki dan tangan, nyeri

perut yang hebat, gerakan janin berkurang, keluar cairan pervaginam (darah

atau air ketuban), ibu mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan.

7. Memberi ibu terapi tablet Fe dengan dosis 1x/hari pada pagi atau malam hari

sebanyak 30 tablet, dan kalsium dengan dosis 1x/hari serta diminum dengan

air putih, ibu berjanji akan meminumnya secara teratur.

8. Menjadwalkan ibu untuk kunjungan ulang tanggal 19 Maret 2021 atau jika ibu

ada keluhan, ibu mengatakan tidak bisa kunjungan ulang pada tanggal

tersebut.

9. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal 30

Maret 2021, ibu bersedia.

10. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah diberikan. Dokumentasi

telah selesai.

94
vi. Pelaksanaan

1. Melakukan inform concent kepada suami tindakan yang akan dilakukan dan

menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan saat ini, ibu mengetahui

hasil pemeriksaan.

2. Melakukan penerapan evidance based berbasis komplementer pada keluhan

ibu saat ini, dengan melakukan tekhnik gym ball dan senam hamil. Karena

tidak diperkenankan melakukan pijitan di area pinggang ibu dalam keadaan

hamil. Ibu bersedia melakukan tekhnik gym ball dan senam hamil oleh bidan,

dan ibu akan melakukannya di rumah senam hamil (bola nya tidak ada) di

bantu dengan suami.

3. Memberitahu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi dengan

minum air putih yang cukup, mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang,

makan secara teratur, mengkonsumsi makanan tambahan seperti biskuit

ataupun buah di antara jam makan pokok, mengkonsumsi sayur, ibu

mengerti.

4. Memberitahu ibu untuk mengatur pola istirahat, tidur pada malam hari 7-8

jam dan tidur siang minimal 1 jam serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu

mengerti.

5. Memberitahu ibu untuk menjaga personal hygine seperti mandi 2x/hari,

mengganti pakaian minimal 2x/hari dan mengganti pakaian dalam apabila

basah, serta cebok dengan cara yang benar yaitu membersihkan dari depan ke

belakang, ibu mengerti.

95
6. Memberitahu tanda-tanda bahaya kehamilan trimester III yaitu sakit kepala

yang hebat, penglohatan kabur, bengkak pada wajah kaki dan tangan, nyeri

perut yang hebat, gerakan janin berkurang, keluar cairan pervaginam (darah

atau air ketuban), ibu mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan.

7. Memberi ibu terapi tablet Fe dengan dosis 1x/hari pada pagi atau malam hari

sebanyak 30 tablet, dan kalsium dengan dosis 1x/hari serta diminum dengan

air putih, ibu berjanji akan meminumnya secara teratur

8. Menjadwalkan ibu untuk kunjungan ulang tanggal 19 Maret 2021 atau jika

ibu ada keluhan, ibu mengatakan akan mengusahakan untuk periksa ulang.

9. Membuat kesepakatan dengan ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal 30

Maret 2021, ibu bersedia.

10. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah diberikan. Dokumentasi

telah selesai.

vii. Evaluasi

1. Ibu dan keluarga telah menyetujui tindakan yang akan dilakuka bidan. telah

di tanda tangani surat peretujuan oleh suami, ibu, dan keluarga yang

menyatakan ibu, suami dan pihak keluarga menerima tindakan medis yang

akan dilakukan.

2. Ibu telah melakukan senam hamil dan mencoba tekhnik gymball dan senam

hamil yang diajarkan oleh Bidan.

3. Ibu akan mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang sesuai anjuran

Bidan.

4. Ibu akan mengatur pola istirahat dan tidur sesuai dengan anjuran Bidan .

96
5. Ibu mengerti dan berjanji akan menjaga kebersihan diri sendiri dengan baik.

6. Ibu mengerti dengan tanda bahaya yang terjadi pada trimester III yang telah

di jelaskan oleh Bidan .

7. Ibu mengerti dan akan meminum obat secara teratur dan akan di habiskan.

8. Ibu mengerti dan akan control ulang pemeriksaan kehamilan yg telah di

sepakati.

9. Dokumentasi telah selesai.

Catatan perkembangan Pada Ibu Hamil dengan Manajemen SOAP

1. Kunjungan II

Tanggal : 30 Maret 2021

Pukul : 12.00 WIB

Tempat : PMB Iis Parhati S. S. T

DATA SUBJEKTIF

Pada tanggal 30 Maret 2021 bertempat PMB Iis Parhati – Tangerang. Ibu

datang untuk melakukan kunjungan ulang pemeriksaan kehamilan yang ke 2. Ibu

mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya (kunjungan ulang). Ibu

mengatakan tidak mengeluh apapun. Ibu telah mengkonsumsi makanan yang

bergizi seperti sayuran, buah-buahan, telur lebih banyak sesuai dengan anjuran

bidan. Ibu telah mengkonsumsi tablet Fe, kalk, asfol, dan vitamin asi 1x1/ hari

sesuai dengan anjuran bidan. Ibu masih ingat tanda-tanda bahaya kehamilan. Ibu

masih ingat tanda-tanda persalinan. tidak ada nyeri kepala yang hebat, tidak ada

nyeri ulu hati, pandangan tidak kabur dan tidak ada perdarahan atau keluar air-air

97
dari kemaluan, pergerakan janin masih dirasakan.

DATA OBJEKTIF

Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis, keadaan emosional :

stabil, TD 120/80 mmHg, Suhu 36,3ºC, Nadi 82x/menit, Respirasi 22x/menit, BB

saat ini 58 kg.

Pemeriksaan fisik dalam normal, pada pemeriksaan Mata: conjungtiva

kanan/ kiri tidak pucat, sclera kanan/kiri tidak kuning. Pemeriksaan payudara:

tidak ada odema, dan tidak ada tumor, puting susu menonjol, areola

hiperpigmentasi, belum terdapat pengeluaran colostrum. Pemeriksaan obstetri:

Abdomen: inspeksi tidak ada bekas operasi, membesar sesuai usia kehamilan,

dengan arah memanjang.

Pemeriksaan palpasi : TFU 27 cm.

Leopold I : Tinggi Fundus Uterus 27cm (antara pusat dan PX), teraba satu

bagian bulat, lunak, tidak melenting di fundus teraba bokong. TBJ =

(27-11) x 155 = 2.480 gram.

Leopold II : di sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil janin (ekstremitas) dan

sebelah kiri teraba bagian keras, memanjang dan ada tahanan

(punggung).

Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat, keras dan melenting teraba

kepala.

Leopold IV : penurunan bagian terbawah belum masuk pintu atas panggul

(PAP), kepala masih bisa digoyangkan.

DJJ 142x/menit, teratur, punctum maksimum satu tempat di sebelah kiri bawah

pusat.

98
 Pemeriksaan Anogenital : Tidak dilakukan, pasien menolak dilakukan

pemeriksaan. Pemeriksaan Ekstrimitas : Tidak ada oedem, varises tidak ada,

refleks patela kanan dan kiri normal, kuku bersih dan tidak pucat. LILA 25 cm.

ANALISA

Ibu : G1 P0 Ab0 Ah0 usia kehamilan 33 minggu

Janin : tunggal, hidup, intra uterin, punggung kiri, presentasi kepala

PENATALAKSANAAN

1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan saat ini, ibu mengetahui

hasil pemeriksaan.

2. Melakukan penerapan evidance based berbasis komplementer pada ibu,

olahraga dengan menggunakan rebozo. Untuk mengoptimalkan posisi janin

dan membantu masuknya kepala bayi ke Pintu Atas Panggul (PAP). Dan

mengajarkan ibu untuk melakukan olahraga di rumah, jika di rumah tidak

memiliki rebozo. Dengan cara ibu bersandar di dinding, kaki di buka lebar.

Lakukan gerakan berdiri dan jongkok. Ibu mengerti dan bersedia

melakukannya dirumah.

3. Memberitahu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi dengan

minum air putih yang cukup, mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang,

makan secara teratur, mengkonsumsi sayur, ibu mengerti.

4. Memberitahu ibu untuk mengatur pola istirahat, tidur pada malam hari 7-8

jam dan tidur siang minimal 1 jam serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu

99
 mengerti.

5. Memberitahu ibu untuk menjaga personal hygine seperti mandi 2x/hari,

mengganti pakaian minimal 2x/hari dan mengganti pakaian dalam apabila

basah, serta cebok dengan cara yang benar yaitu membersihkan dari depan ke

belakang, ibu mengerti.

6. Memberi ibu terapi tablet Fe dengan dosis 1x/hari pada pagi atau malam hari

sebanyak 10 tablet, dan kalsium dengan dosis 1x/hari serta diminum dengan

air putih, ibu berjanji akan meminumnya secara teratur.

7. Memberitahu ibu tentang persiapan persalinan, seperti : penolong persalinan,

dana persalinan, kendaraan untuk menuju tempat pelayanan kesehatan,

pendonor darah, pakaian bayi (baju, gurita, popok, bedong atau kain),

perlengkapan ibu (kain, baju ganti, pakaian dalam, gurita, pembalut), dan

perlengkapan surat-surat (KTP, Kartu Keluarga, kartu BPJS). Ibu mengerti,

akan berdiskusi dengan suami dan menyiapkannya.

8. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, seperti : perut terasa mulas

dengan teratur, timbulnya semakin sering dan semakin lama. Tidak hilang

jika dibawa istirahat ataupun aktifitas. Keluar lendir bercampur darah dari

jalan lahir atau keluar cairan ketuban dari jalan lahir (seperti pipis tetapi tidak

tertahan), ibu mengerti.

9. Menjadwalkan ibu untuk kunjungan ulang tanggal 20 April 2021 atau jika ibu

ada keluhan, ibu bersedia.

10. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah diberikan. Dokumentasi

telah selesai.

100
B. Catatan perkembangan Pada Ibu Bersalin dengan Manajemen Varney

Tanggal : 10 Mei 2021

Pukul : 13.00 WIB

Tempat : PMB Iis Parhati S. S. T

i. Kala I Fase Aktif

Data Subjektif

1) Identitas

Pada tanggal 10 Mei 2021 bertempat di PMB Iis Parhati S. S. T ,

dilakukan pemeriksaan pada Ny. Y usia 24 tahun hamil anak ke 1, berkebangsaan

Indonesia, beragam Islam, pendidikan SMA, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat

Kp. Gurudug RT 02/002 Desa. Mekarjaya Kec. Sepatan Kab. Tangerang –

Banten. Bersuamikan Tn. M, umur 31 tahun, berkebangsaan Indonesia, beragam

Islam, pendidikan SMA, pekerjaan Karyawan Swasta.

2) Anamnesa

Ibu mengeluh perut terasa mulas hingga ke bagian pinggang, semakin kuat

dan sering. Tidak hilang jika di bawa beraktifitas maupun istirahat, pergerakan

janin aktif. Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir, sudah buang air kecil

dan buang air besar.

101
3) Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit apapun dan tidak ada

riwayat penyakit keturunan (Hipertensi, Diabetes, Asma, Jantung, TB, Alergi,

Gangguang Jiwa, Tyroid, Autoimun atau Keturunan Kembar).

4) Riwayat Menstruasi

Ibu mengatakan haid pertama kali (menarch) pada usia 13 tahun, dengan

siklus 28 hari, selama haid ibu mengganti pembalut 3-4 kali/hari, ibu mengatakan

tidak ada disminorhoe. Ibu mengatakan haidnya teratur dan lamanya 5-7 hari, sifat

darah encer, segar. Hari pertama haid terakhir pada tanggal 07 Agustus 2020 dan

taksiran persalinan adalah tanggal 14 Mei 2021.

5) Riwayat Perkawinan

Ibu mengatakan pernikahan pertama untuk ibu, di usia 24 tahun.

Pernikahan yang pertama untuk suami. Ibu dan suami tinggal di satu rumah dan

masih tinggal dengan orang tua, hubungan dengan suaminya dan orang tua cukup

baik, ibu dan suami sangat senang dengan kehamilan ini.

6) Riwayat Kehamilan Lalu

Penolong
No Tahun Berat Lahir Persalinan Komplikasi
Persalinan
1 2021 Hamil Ini

7) Riwayat Kehamilan Ini

Melakukan kunjungan ANC sejak usia kehamilan 4-5 minggu, di PMB Iis

Parhati S. S. T. Dengan Riwayat ANC Sebelumnya: 2x di Trimester pertama

dengan bidan dan sudah melakukan konsultasi dengan dokter spesialis kandungan,

102
dilakukan USG.

8) Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan tidak pernah berKB

9) Riwayat Penyakit Sistemik

Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit sistemik seperti penyakit

Jantung, Diabetes, TBC, Hipertensi, DM, Asma, dll

10) Riwayat Penyakit yang Lalu / Riwayat Operasi

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya dan tidak ada riwayat operasi

seperti SC, apendik.

11) Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti penyakit Jantung,

hipertensi, DM (Diabetes Militus), Asma.

12) Riwayat Kebiasaan (merokok, jamu, alkohol, dll)

Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, meminum jamu,

meminum alkohol, dan lain-lain.

13) Riwayat Kebiasaan dan Psikososial

Makan 3x/hari dengan nasi, lauk ikan/tahu/tempe dan sayur, diselingi

dengan cemilan sehat. Mandi 2x/hari, sikat gigi, mengganti pakaian 2x/hari, dan

mengganti pakaian dalam jika terasa lembab atau basah. BAB 1-2x/hari, BAK 5-

8x/hari. Ibu sehari-hari melakukan pekerjaan rumah (menyapu, pel, cuci, masak,

merawat anak dan lain-lainnya). Ibu istirahat cukup saat siang hari selama 2 jam

dan 8 jam di malam hari. Ibu melakukan hubungan seksual dengan suami

1-2x/minggu. Dan ibu mengatakan tidak ada keluhan saat melakukan hubungan

seksual.

14) Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, dan

103
 nifas

Ibu mengatakan tidak ada kepercayaan apapun tentang kehamilan,

persalinan, dan nifas.

b. Data Objektif

1) Pemeriksaan Umum :

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis,

keadaan emosional : stabil. Dalam pemeriksaan TTV : TD 120/80 mmHg, Suhu

36,2ºC, Nadi 82x/menit, Respirasi 22x/menit TB 150cm, BB sebelum hamil 50

kg, BB saat ini 58 kg. Penambahan BB selama hamil 8 kg, IMT 25,7 (ideal).

2) Pemeriksaan Sistematis

Rambut hitam, bersih tidak ada benjolan. Muka simetris, tidak ada

odema. Mata simetris, konjungtiva kanan/kiri tidak pucat, sclera kanan/kiri tidak

kuning, palpebrae tidak ada pembengkakan. Hidung tidak ada polip, tidak ada

kotoran. Telinga Simetris, tidak nampak serumen, pendengaran normal, mulut

simetris, tidak ada stomatitis, gigi tidak karies, Leher: Tidak ada pembengkakan

kelenjar thyroid dan getah bening, tidak ada tumor. Dada dan axilla: Mamae

Simetris kanan/kiri, tidak ada benjolan, tidak ada tumor, hiperpigmentasi pada

areola, terdapat pengeluaran kolostrum, puting susu menonjol. Jantung normal ,

bunyi lup dup, tidak ada bising jantung (murmur), paru-paru tidak ada bunyi

wheezing, ronchi, rules. Axilla tidak ada pembesaran kelenjar getah bening tidak

nyeri tekan.

104
3) Pemeriksaan Khusus (Obsterti)

Pemeriksaan Abdomen, sietris, tidak ada bekas luka operasi, strie

gravidarum tidak ada.

Palpasi :

Leopold I : Tinggi Fundus Uterus 30cm (antara pusat dan PX), teraba

satu bagian bulat, lunak, tidak melenting di fundus teraba

bokong. TBJ = (30-12) x 155 = 2.790 gram.

Leopold II : Di sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil janin

(ekstremitas) dan sebelah kiri teraba bagian keras,

memanjang dan ada tahanan (punggung).

Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras dan melenting

teraba kepala.

Leopold IV : Penurunan bagian terbawah sudah masuk pintu atas panggul

(PAP). Tidak terdapat cekungan dan nyeri tekan pada bagian

perut.

Tidak terdapat cekungan dan nyeri tekan pada bagian perut.

DJJ 146x/menit, teratur, punctum maksimum satu tempat di sebelah kanan

bawah pusat.

HIS 4x dalam 10 menit lamanya 40 detik (kekuatan sedang).

Pemeriksaan Anogenital :

Inspeksi : terlihat adanya lendir bercampur darah, tidak terlihatnya ada varises

ataupun pembengkakan kelenjar bartolini.

Pemeriksaan dalam : Pada jam 13:00 WIB

Dinding vagina tidak ada pembengkakan, porsio teraba tipis lunak, Selaput

105
 ketuban utuh, pembukaan 8cm, bagian terendah janin teraba kepala dengan

puncak UUK kanan, penurunan 3/5 di hodge III, tidak ada penyusupan atau

molase, tidak ada bagian yang menumbung.

Pemeriksaan Penunjang :

Rapid antigen (-)

ii. Analisa Masalah/Interpretasi Data

a. Diagnosa

Ibu : G1P0Ab0Ah0 usia kehamilan 39 minggu, inpartu kala I fase aktif

Janin : tunggal, hidup, intra uterin, punggung kanan, presentasi kepala.

b. Dasar

Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua. HPHT : 07-08-2020. TP 14 -

05- 2021. Pemeriksaan dalam jam 12.00 WIB dinding vagina tidak ada tumor,

konsistensi lunak, pembukaan 7 cm, selaput ketuban belum pecah, bagian

terendah janin kepala. Palpasi :TFU 34 cm. Leopold I: fundus teraba satu bagian

bulat, lunak, tidak melenting di fundus teraba bokong. Leopold II: di sebelah kiri

perut ibu teraba bagian kecil janin (ekstremitas) dan sebelah kanan teraba bagian

keras, memanjang dan ada tahanan (punggung). Leopold III: bagian terendah

janin teraba bulat, keras dan melenting teraba kepala. Leopold IV: penurunan

bagian terbawah sudah masuk pintu atas panggul (PAP). Tidak terdapat cekungan

dan nyeri tekan pada bagian perut. DJJ 151x/menit, teratur, punctum maksimum

satu tempat di sebelah kanan bawah pusat. HIS 3x dalam 10 menit lamanya 35

detik (kekuatan sedang).

106
iii. Antisipasi Masalah / Masalah Potensial

Tidak ada potensial masalah.

iv. Tindakan Segera / Kolaborasi

Tidak ada penanganan yang harus segera dilakukan atau melakukan kolaborasi

dengan dokter pada saat ini.

v. Perencanaan

1. Lakukan inform consent kepada ibu dan keluarga untuk melakukan semua

tindakan dan pertolongan persalinan.

2. Beritahu ibu hasil pemeriksaan saat ini, bahwa ibu dan janin dalam keadaan

baik dan sehat.

3. Observasi kemajuan persalinan, meliputi : DJJ, HIS, pemeriksaan dalam dan

TTV, sesuai dengan partograf terlampir.

4. Beritahu ibu untuk memilih pendamping saat persalinan berlangsung, untuk

memberikan dukungan baik secara psikologis dan spiritual.

5. Persiapkan perlengkapan, peralatan dan obat-obatan untuk persalinan dan

kelahiran bayi sudah disiapkan.

6. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk ibu, antara lain :

miring kanan atau kiri di tempat tidur, posisi jongkok di atas tempat tidur,

atau turun dari tempat tidur untuk berjalan di area ruang bersalin.

7. Beritahu penerapan evidance based berbasis komplementer pada ibu,

melakukan pijatan efluarge pada bagian panggul dan punggung ibu, dan

mengusap perut secara perlahan dari sympisis keatas pusar dan memutar

107
 keatas kearah proxesus xypodius membentuk angka 8. Untuk mengurangi

rasa nyeri pada ibu saat kontraksi, membuat ibu lebih rileks dan nyaman.

8. Beritahu ibu kebutuhan nutrisi dan hidrasi dengan minum air putih atau teh

manis hangat yang sudah disediakan, mengkonsumsi makanan seperti roti

atau kurma. Agar ibu mendapatkan energi pada saat proses meneran nanti

dalam proses persalinan kala II.

9. Beritahu ibu tehnik relaksasi dangan cara menarik nafas lewat hidung dan

mengeluarkannya melalui mulut, untuk mengurangi rasa nyeri saat kontraksi

dan membantu turunnya kepala ke jalan lahir.

10. Observasi kemajuan dan kesejahteraan ibu dan janin. DJJ 142x/menit,

kontraksi atau HIS semakin sering dan kuat (4x dalam 10 menit lamanya 40

detik).

11. Dokumentasi hasil pemeriksaan yang telah diberikan.

vi. Penatalaksanaan

1. Melakukan inform consent kepada ibu dan keluarga tindakan yang akan

dilakukan bidan dan memberikan keluarga surat persetujuan dan

ditandatangani oleh ibu, suami / keluarga.

2. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan saat ini, bahwa ibu dan

janin dalam keadaan baik dan sehat. Dan menjelaskan bahwa ibu sudah

memasuki proses persalinan, ibu mengetahui hasil pemeriksaan.

3. Melakukan observasi kemajuan persalinan, meliputi : DJJ, HIS, pemeriksaan

dalam dan TTV, sesuai dengan partograf terlampir. Dilakukan observasi.

108
4. Mengizinkan ibu untuk memilih pendamping saat persalinan berlangsung,

untuk memberikan dukungan baik secara psikologis dan spiritual. Ibu minta

didampingi oleh suami dan paraji.

5. Memastikan perlengkapan, peralatan dan obat-obatan untuk persalinan dan

kelahiran bayi sudah disiapkan. Semua sudah tersedia.

6. Memberikan pilihan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk ibu,

antara lain : miring kanan atau kiri di tempat tidur, posisi jongkok di atas

tempat tidur, atau turun dari tempat tidur untuk berjalan di area ruang

bersalin. Ibu memilih posisi miring kiri.

7. Melakukan penerapan evidance based berbasis komplementer pada ibu,

melakukan pijatan Effluarge pada bagian panggul dan punggung ibu. Untuk

mengurangi rasa nyeri pada ibu saat kontraksi, membuat ibu lebih rileks dan

nyaman. Ibu merasa nyaman.

8. Memberikan ibu kebutuhan nutrisi dan hidrasi dengan minum air putih atau

teh manis hangat yang sudah disediakan, mengkonsumsi makanan seperti roti

atau kurma. Agar ibu mendapatkan energi pada saat proses meneran nanti

dalam proses persalinan kala II. Ibu hanya mau minum saja.

9. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi dangan cara menarik nafas lewat hidung

dan mengeluarkannya melalui mulut, untuk mengurangi rasa nyeri saat

kontraksi dan membantu turunnya kepala ke jalan lahir. Ibu melakukan

relaksasi dengan baik dan benar.

10. Mengobservasi kemajuan dan kesejahteraan ibu dan janin. DJJ 142x/menit,

kontraksi atau HIS semakin sering dan kuat (4x dalam 10 menit lamanya 40

detik). Ibu dan janin dalam keadaan baik

109
 11. Persiapkan tempat, perlengkapan ibu dan bayi, alat-alat persalinan (Partus

Set).

12. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah diberikan. Dokumentasi

telah selesai.

vii. Evaluasi

1. Ibu dan keluarga telah menyetujui tindakan yang akan dilakukan bidan, telah di

tanda tangani surat peretujuan oleh suami, ibu, dan keluarga yang menyatakan

ibu, suami dan pihak keluarga menerima tindakan medis yang akan dilakukan.

2. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.

3. Kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan janin telah dilakukan observasi.

4. Ibu minta didampingi oleh suami dan paraji.

5. Perlengkapan, alat-alat dan ruangan untuk persalinan telah disiapkan.

6. Ibu mengerti mobilisasi miring kiri dan akan melakukan sesuai yang

dianjurkan oleh bidan.

7. Ibu telah menerapkan evidance based berbasis komplementer melakukan

pijatan efluarge pada bagian panggul, punggung dan perut ibu.

8. Ibu mengerti dan ibu telah diberi nutrisi dan hidrasi dengan minum air putih

atau teh manis hangat yang sudah disediakan.

9. Ibu mengerti tehnik relaksasi dan akan melakukan sesuai yang dianjurkan oleh

bidan.

10. Kemajuan dan kesejahteraan ibu dan janin telah dilakukan observasi.

11. Dokumentasi telah selesai.

110
 Catatan Perkembangan Persalinan (SOAP KALA II) di PMB Iis Parhati

Tanggal : 10 Mei 2021

Pukul : 14.00 WIB

Tempat : PMB Iis Parhati S. S. T

Subjektif

Ny. Y terlihat semakin gelisah, ibu merasakan perut semakin mules, semakin

sering dan kuat. Ibu mengatakan adanya dorongan yang kuat saat mules, dan

dirasa ingin meneran seperti buang air besar. Ibu merasakan adanya lendir

bercampur darah yang keluar dari jalan lahir semakin banyak, ibu merasakan ada

yang menonjol keluar dari jalan lahir.

Objektif

Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis, keadaan emosional:stabil.

TD 120/90 mmHg, Suhu 36,5ºC, Nadi 84x/menit, Respirasi 24x/menit

111
Palpasi Abdomen :

Leopold I : Tinggi Fundus Uterus 30cm (antara pusat dan PX), teraba satu bagian

bulat, lunak, tidak melenting di fundus teraba bokong. TBJ = (30-12) x 155 =

2.790 gram.

Leopold II : Di sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil janin (ekstremitas) dan

sebelah kiri teraba bagian keras, memanjang dan ada tahanan (punggung).

Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat, keras dan melenting teraba

kepala.

Leopold IV : Penurunan bagian terbawah sudah masuk pintu atas panggul (PAP).

Tidak terdapat cekungan dan nyeri tekan pada bagian perut. DJJ 136x/menit,

teratur, punctum maksimum satu tempat di sebelah kanan bawah pusat. HIS 5x

dalam 10 menit lamanya 40 detik (kuat).

Pemeriksaan Anogenital : Inspeksi : terlihat adanya lendir bercampur darah

Pemeriksaan dalam : pada jan 14.00 WIB. Dinding vagina tidak ada

pembengkakan, porsio teraba tipis lunak, Selaput ketuban utuh, pembukaan 10cm,

bagian terendah janin teraba kepala dengan puncak UUK kanan, penurunan 1/5 di

hodge IV, tidak ada penyusupan atau molase, tidak ada bagian yang menumbung.

Analisa

Ibu : G1P0Ab0Ah0 usia kehamilan 39 minggu, partus kala II

Janin : Tunggal, hidup, intra uterin, punggung kanan, presentasi kepala

Perencanaan :

1. Informasikan kepada ibu hasil pemeriksaan saat ini, bahwa pembukaan ibu

112
 sudah lengkap (10 cm) dan janin dalam keadaan baik dan sehat, dan

menjelaskan bahwa ibu sudah siap untuk proses persalinan. Ibu mengetahui

hasil pemeriksaan.

2. Amati tanda dan gejala persalinan kala II yaitu ibu mempunyai dorongan kuat

untuk meneran, ibu merasa adanya tekanan pada anus, perineum menonjol,

vulva dan anus membuka.: Tanda dan gejala kala II sudah ada.

3. Pastikan kelengkapan alat partus set dan meja resustasi Semua perlengkapan

yang dibutuhkan telah siap.

4. Berikan pilihan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk ibu, antara

lain : miring kanan atau kiri di tempat tidur, posisi jongkok di atas tempat

tidur, atau turun dari tempat tidur untuk berjalan di area ruang bersalin. Ibu

memilih posisi miring kiri dan terlentang.

5. Berikan ibu kebutuhan nutrisi dan hidrasi dengan minum air putih atau teh

manis hangat yang sudah disediakan, mengkonsumsi makanan seperti roti

atau kurma. Disela-sela kontraksi atau mulas, agar ibu mendapatkan energi

pada saat proses meneran. Ibu hanya mau minum saja.

6. Memakai perlindungan diri dengan menggunakan topi, goegle, masker, apron

dan sepatu bot. Bidan telah menggunakan alat perlindungan diri.

7. Pastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan

air mengalir, mengeringkannya dengan handuk. Bidan mencuci tangan.

8. Menggelar kain dan menyiapkan penyanga kepala dimja resusitasi. Dekatkan

alat resusitasi.

9. Menyalahkan lampu sorot. Lampu sudah dinyalakan

10. Pasang kain bayi dan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengerikan bayi.

113
11. Pasang kain 1/3 bagian dan meletakan dibawah bokong ibu. Kain sudah

disiapkan

12. Buka partus set, memasukan steril 2,5 cc/3cc kedalam partus set.spuit sudah

dimasukan kedalam partus set.

13. Patahkan ampul oksitosin 10 IU. Ampul sudah dipatahkan

14. Pakai sarung DTT pada tangan sebelah kanan lalu mengambil spuit steril

denan tangan kanan dan masukan oksitosin 10 IU dalam spuit, Oksitosin

sudah disiapkan.

15. Pakai sarung tangan DTT pada tangan sebelah kiri. Sarung tangan sudah

terpasang.

16. Ajarkan ibu cara meneran yang baik yaitu meneran jika ibu merasa seperti

ingin buang air besar, kepala ibu di angkat, mata melihat perut, atur nafas ibu

saat meneran. Ibu mengerti dan meneran saat dirasakan ingin buang air besar,

dan mengikuti sesuai anjuran.

17. Tolong persalinan, saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm

tangan kanan penolong melindungi perineum yang dilapisi dengan kassa steril

dan tangan kiri penolong di puncak kepala bayi (mencegah terjadinya

ekstensi kepala bayi). Mengajurkan ibu untuk mengatur nafas lebih dalam,

kemudian suboksiput yang tertahan pada pinggir bawah simfisis akan menjadi

pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah UUB, dahi, hidung, mulut,

dan dagu bayi. Setelah kepala lahir, tangan kiri penolong menopang dagu dan

memeriksa apakah ada lilitan tali pusat.

18. Kemudian tangan penolong tetap menopang kepala bayi dan kepala bayi

mengadakan putaran paksi luar. Selanjutnya tempatkan kedua tangan berada

114
 pada posisi biparietal. Kemudian menariknya ke arah bawah lalu distal hingga

bahu anterior muncul di bawah arkus pubis kemudian menarik ke arah atas

lalu distal untuk melahirkan bahu posterior.

19. Bayi lahir spontan, jam 14:13 WIB dengan jenis kelamin perempuan,

membersihkan selaput ketuban yang menempel di kepala bayi dan

membersihkan jalan nafas, menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit

kemerahan dan diletakkan diatas perut ibu ditutupi dengan handuk kering dan

bersih. Melakukan IMD (Inisiasi Menyusui Dini) untuk merangsang

kontraksi uterus dan mempererat ikatan batin ibu dan bayi.

Catatan Perkembangan Persalinan (SOAP KALA III) di PMB Iis Parhati

Tanggal : 10 Mei 2021

Pukul : 14.13 WIB

Tempat : PMB Iis Parhati S. S. T

Subjektif

Ny. Y merasa bersyukur dan senang atas kelahiran bayi perempuannya. Ibu

mengatakan perutnya masih terasa mulas dan ibu tidak merasakan pusing.

Objektif

Keadaan umum Ibu : baik, kesadaran : compos mentis, keadaan emosional : stabil

TD 120/90 mmHg, Nadi 84 x/menit, Respirasi 22 x/menit

Pemeriksaan Abdomen :

115
Tidak ada janin kedua, kontraksi uterus baik dan globuler, kandung kemih

kosong. Tinggi fundus uterus sepusat (plasenta belum lahir).

Infeksi Anogenital :

Tidak ada robekan pada jalan lahir, nampak ada semburan darah dari vagina, tali

pusat memanjang. Pendarahan kala III 100 cc.

Analisa

Ibu : P1Ab0 Postpartus kala III

Penatalaksanaan

1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan saat ini, bahwa

ibu dan bayi dalam keadaan baik dan sehat, dan plasenta atau ari-ari belum

lahir dan bidan akan membantu melahirkan plasenta atau ari-arinya. Ibu

mengerti dan senang atas keadaan bayinya.

2. Melakukan penundaan pemotongan tali pusat. Manfaat pentingnya penundaan

penjepitan tali pusat untuk memaksimalkan volume darah untuk masa transisi

janin ke masa neonatal.

3. Melakukan manajemen aktif kala III, yaitu : memberikan suntikkan oksitosin

10 IU secara intra muskular (IM) di 1/3 paha kanan bagian luar ibu dan

melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) menggunakan kassa steril

(karena tidak dilakukan pengkleman tali pusat) dan melakukan dorsol kranial

hingga terjadi pelepasan plasenta. Melihat adanya tanda-tanda perlepasan

plasenta yaitu pertambah panjangnya tali pusat.

116
4. Melakukan pengeluaran plasenta yaitu bidan menarik tali pusat ke arah bawah

kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil tangan kiri

meneruskan tekanan dorso kranial. Jika plasenta terlihat di introitus vagina,

melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan.

Memegang plasenta dan memutar plasenta atau memilin plasenta searah jarum

jam dengan lembut dan perlahan, kemudian lahirlah plasenta pada jam 14.20

WIB (7menit setelah bayi lahir).

5. Mengajarkan ibu untuk melakukan massase uterus dengan meletakkan telapak

tangan di fundus dan lakukan massase dengan gerakan melingkar dengan

lembut hingga uterus berkontraksi dengan baik (fundus terasa keras seperti

bola tenis).

6. Memeriksa kelengkapan plasenta. Plasenta lengkap,bagian fetal insersi tali

pusat sentralis, panjang tali pusat ± 50 cm, bagian maternal kotiledon 20 lobus,

diameter plasenta 19 cm, selaput amnion dan korion lengkap.

7. Melakukan evaluasi jumlah perdarahan, tinggi fundus uterus, kontraksi uterus

dan kandung kemih. Perdarahan normal, TFU 2 jari dibawah pusat, kontaksi

globuler (baik) dan kandung kemih kosong.

8. Melakukan pengecekan laserasi pada jalan lahir dan perineum, hasilnya tidak

ada laserasi atau robekan jalan lahir maupun perineum.

9. Melanjutkan manajemen aktif kala IV dan pendokumentasian.

Catatan Perkembangan Persalinan (SOAP KALA IV) di PMB Iis Parhati

Tanggal : 10 Mei 2021

117
Pukul : 14.35 WIB

Tempat : PMB Iis Parhati S. S. T

Subjektif

Ny. Y merasa bersyukur dan senang atas kelahiran bayi perempuannya dan

plasenta atau ari-ari telah lahir. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

tetapi tidak seperti sebelumnya, ibu merasakan ngilu pada kemaluannya dan ibu

tidak merasakan pusing.

Objektif

Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis, keadaan emosional : stabil

TD 128/82 mmHg, Suhu 36,4ºC, Nadi 80x/menit, Respirasi 20x/menit

Pemeriksaan Abdomen :

Kontraksi uterus baik dan globuler, tinggi fundus uterus 2 jari dibawah pusat,

kandung kemih kosong. Perdarahan ± 200 cc, tidak ada laserasi atau robekan jalan

lahir.

Analisa

P1 Ab0 Post Partus kala IV

Penatalaksanaan

1. Beritahu ibu dan keluarga keadaan ibu dan bayi saat ini, memberitahukan ibu

dan keluarga bhwa ibu dan bayi saat ini dala keadaan baik dan sehat, ibu dan

keluarga telah mengetahui dan senang.

118
2. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan tanda adanya perdarahan

pervaginam.Kontraksi baik, uterus teraba globuler dan tidak ada perdarahan

pervaginam.

3. Membiarkan bayi untuk melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu selama 1

jam untuk melakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD). Kontak kulit ke kulit ibu

dan bayi telah dilakukan dan inisiasi menyusu dini berhasil.

4. Mengajarkan Ibu/keluarga untuk merasakan kontraksi uterus yang baik dan

mengajarkan kontraksi uterus kontraksi yang tidak baik. Ibu dan keluarga

mengetahui.

5. Mengevaluasi jumlah perdarahan. Jumlah perdarahan ± 70 cc.

6. Melakukan pemantauan kala IV. Memeriksa Tekanan Darah, nadi, suhu, TFU,

Kontraksi, kandung kemih dan perdarahan ibu. Memeriksa setiap 15 menit

selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua

pasca persalinan.

Tabel 3.2
Pemanatauan kala IV selama 2 jam

JAM TD Kontraks Kandung

Nadi Suhu TFU Pendarahan
(WIB) (mmHg) i Kemih
14.35 128/78 80 36,8 2 jari ↓
Baik Kosong ±10 ml
pusat
14.50 125/80 82 36,5 2 jari ↓
pusat
Baik Kosong ±10 ml
15.05 110/82 80 36,5 2 jari ↓
Baik Kosong ±10 ml
pusat
15.20 117/79 82 36.6 3 jari ↓
Baik Kosong ±15 ml
pusat
15.50 124/82 82 36,5 3 jari ↓
Baik Kosong ±15 ml
pusat
16.05 110/78 80 36,7 3 jari ↓
Baik Kosong ±10 ml
pusat
Jumlah Pendarahan

119
7. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan

baik. Bayi dalam keadaan baik.

8. Melakukan dekontaminasi alat dengan merendamnya dalam larutan klorin

0,5% selama 10 menit. Alat telah didekontaminasi.

9. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah. Bahan-

bahan yang terkontaminasi telah dibuang ke tempat sampah.

10. Membersihkan badan ibu dengan air DTT, mengganti pakaian ibu dan

memakaikan pembalut persalinan. Ibu telah bersih kembali.

11. Memastikan ibu telah merasa nyaman dan meminta keluarga untuk

menyiapkan makan dan minun agar kehilangan cairan pada saat persalinan

dapat tergantikan lagi. Ibu merasa nyaman, ibu sudah makan ½ porsi sedang

nasi, telur dan sayur sup, minum 1 gelas air putih.

12. Membersihkan tempat persalinan dengan menggunakan air klorin 0,5%.

Tempat persalinan telah bersih kembali.

13. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% kemudian

melepaskannya dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10

menit. Sarung tangan telah didekontaminasi.

14. Mencuci tangan 7 langkah dengan baik dan benar menggunakan sabun dan air

mengalir. Penolong sudah mencuci tangan.

15. Mendokumentasikan setiap hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan

dengan melengkapi partograf halaman depan dan belakang. Dokumentasi

telah selesai dibuat.

16. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan

baik. Bayi dalam keadaan baik.

120
17. Melakukan dekontaminasi alat dengan merendamnya dalam larutan klorin

0,5% selama 10 menit. Alat telah didekontaminasi.

18. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah. Bahan-

bahan yang terkontaminasi telah dibuang ke tempat sampah.

19. Membersihkan badan ibu dengan air DTT, mengganti pakaian ibu dan

memakaikan pembalut persalinan. Ibu telah bersih kembali.

20. Memastikan ibu telah merasa nyaman dan meminta keluarga untuk

menyiapkan makan dan minun agar kehilangan cairan pada saat persalinan

dapat tergantikan lagi. Ibu merasa nyaman, ibu sudah makan ½ porsi sedang

nasi, telur dan sayur sup, minum 1 gelas air putih.

21. Membersihkan tempat persalinan dengan menggunakan air klorin 0,5%.

Tempat persalinan telah bersih kembali.

22. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% kemudian

melepaskannya dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10

menit. Sarung tangan telah didekontaminasi.

23. Mencuci tangan 7 langkah dengan baik dan benar menggunakan sabun dan air

mengalir. Penolong sudah mencuci tangan.

24. Mendokumentasikan setiap hasil pemeriksaan dan asuhan yang diberikan

dengan melengkapi partograf halaman depan dan belakang. Dokumentasi

telah selesai dibuat.

25. Searah jarum jam agar selaput plasenta terpilin sehingga tidak ada plasenta

yang tertinggal. Plasenta lahir lengkap pukul 14.35 WIB.

121
26. Melakukan masasse uterus dengan memutar 4 jari tangan di atas fundus

searah jarum jam secara sebanyak 15 kali selama 15 detik hingga uterus

berkontraksi. Uterus berkontraksi dengan baik.

27. Memeriksa kelengkapan plasenta. Plasenta lengkap,bagian fetal insersi tali

pusat sentralis, panjang tali pusat 50 cm, bagian maternal kotiledon 20 lobus,

diameter plasenta 19 cm, selaput amnion dan korion lengkap.

28. Memeriksa robekan perineum.Perinium utuh.

C . Asuhan Kebidanan Catatan perkembangan Pada Ibu Nifas 6 Jam

(Manajemen Varney)

Tanggal : 10 Mei 2021

Pukul : 20.00 WIB

Tempat : PMB Iis Parhati S. S. T

i. Pengkajian / Pengumpulan Data

a. Subjektif

Tanggal : 10 Mei 2021

Di PMB Iis Parhati S. S. T

Pukul 20.00 WIB, Ny. Y usia 24 tahun ibu melahirkan anak pertama, ibu

melahirkan tanggal 10 Mei 2021 pukul 14:13 WIB di PMB Iis Parhati S. S. T. ibu

122
mengeluh masih merasakan sedikit mulas. ASI belum keluar dan bayi sudah

dilakukan IMD. Ibu kurang istirahat tadi malam, sudah buang air kecil ke kamar

mandi.

b. Objektif

Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis, keadaan emosional : stabil.

Pemeriksaan TTV TD 120/82 mmHg, Suhu 36,2ºC, Nadi 84x/menit, Respirasi

20x/menit. Pemeriksaan Abdomen : Tinggi Fundus Uterus teraba 2 jari di bawah

pusat, Kontraksi uterus baik, Kandung kemih kosong, sudah BAK. Pemeriksaan

Payudara : Payudara membesar secara normal, puting susu menonjol, pengeluaran

kolostrum lancar. Pemeriksaan Anogenital : Pengeluaran pervaginam berwarna

merah (Lokhea rubra) dengan bau khas, konsistensi encer, perdarahan 1 pembalut

basah, tidak ada laserasi dan belum BAB. Pemeriksaan Ekstrimitas : Tidak ada

oedem, refleks patela kanan dan kiri normal, sudah mobilisasi jalan ke kamar

mandi.

ii. Analisa Data / Interpretasi Data

Diagnosa : Ny. Y usia 24 tahun P1A0 6 jam post partum

Dasar : Ibu mengatakan ini persalinan pertama, ibu melahirkan bayi nya pukul

14.13 WIB pada tanggal 10 Mei 2021, bayi lahir usia kelahamilan 39 minggu

dengan BB 2600 gr, PB 47 cm, LIKA 30cm, LIDA 30cm, LILA 10cm. Pada

pemeriksaan fisik bayi dalam keadaan normal dan tidak ada cacat bawaan.

iii. Antisipasi Masalah / Masalah Potensial

Tidak ada

123
iv. Tindakan Segera

Tidak ada

c. Perencanaan

1. Lakukan Inform Consend. Melakukan inform consend tindakan yang akan

dilakukan. Ibu telah melakukan inform consend.

2. Beritahu ibu dan keluarga tentang kondisi ibu saai ini bahwa ibu dalam

keadaan baik. Dan menjelaskan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti dengan hasil

pemeriksaan yang telah dilakukan.

3. Jelaskan kepada ibu bahwa keluhan rasa mules yang ibu alami merupakan hal

yang normal, karena rahim yang keras dan mules berarti rahim sedang

berkontraksi yang dapat mencegah terjadinya perdarahan pada masa nifas.

Ibu sudah mengerti tentang penyebab rasa mules yang dialami ibu.

4. Lakukan penerapan evidance based berbasis komplementer pada ibu nifas,

dengan melakukan pijat oksitosin. Pijat oksitosin bermanfaat untuk membuat

tubuh ibu lebih tenang atau relaks, mengurangi rasa sakit pada bagian

punggung dan leher, membantu dalam proses menyusui yaitu meningkatkan

produksi ASI. Pijat oksitosin yaitu pijatan yang dilakukan sepanjang tulang

belakang, dimulai dari leher ibu sampai bawah tulang ekor atau sebatas dada

ibu. Pemijatan dilakukan menggunakan kepalan tangan dengan ibu jari yang

menunjuk ke depan, gerakan ibu jari secara melingkar. Ibu merasa nyaman

dan akan melakukannya di rumah di bantu dengan suami.

124
5. Beritahu ibu pendidikan kesehatan mengenai perawatan payudara yaitu

menjaga payudara agar tetap bersih dan kering, terutama puting susu,

menggunakan BRA yang menyokong payudara, apabila puting susu lecet

oleskan dengan kolostrum atau ASI yang sudah keluar terlebih dulu pada area

puting susu setiap kali memulai atau selesi menyusui bayi. Ibu mengerti dan

akan melakukannya.

6. Beritahu ibu agar sering menyusui bayinya, dengan jadwal pemberian ASI

yaitu ASI diberikan minimal setiap 2jam sekali atau menyusui secara on

demand. Agar bayipun mendapatkan asupan makanan yang maksimal dan

memberitahukan ibu mengenai peranan ASI, bahwa ASI sangat penting bagi

bayi karena ASI mengandung segala jenis bahan makanan penuh gizi yang

dibutuhkan oleh bayi untuk pertumbuhannya dan dengan proses menyusui

mampu mempercepat pemulihan rahim ibu sehingga rahim ibu dapat cepat

kembali seperti semula saat sebelum hamil. Ibu sudah mengerti dan bersedia

menyusui bayinya.

7. Beritahu ibu tentang gizi yang seimbang agar kebutuhan bayi pada masa

laktasi bisa terpenuhi seperti makan banyak mengkonsumsi sayuran, buah-

buahan, ikan dan minum susu dan zat gizi yang banyak untuk membantu

melancarkan produksi ASI. Ibu mengerti dan mengetahui tentang gizi yang

diperlukannya.

8. Beritahu ibu untuk mengatur pola istirahat, tidur pada malam hari 7-8 jam dan

tidur siang minimal 1 jam atau ibu tidur jika bayi tidur serta mengurangi

aktivitas yang berat, ibu mengerti.

125
9. Beritahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan selalu memakaikan

selimut dan topi pada bayi untuk mencegah hipotermia. Ibu telah mengerti

untuk menjaga kehangatan bayi.

10. Beritahu ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya pada ibu dalam masa

nifas : Seperti perdarahan aktif, keluar banyak bekuan darah dari kemaluan,

Sakit perut hebat atau nyeri panggul, Kejang, panas atau demam, Kelelahan

atau sesak, Bengkak pada tangan, wajah dan tungkai, Sakit kepala hebat,

pandangan kabur, Lokhia atau darah berbau tidak normal, ASI tidak lancar

atau pemberian ASI tidak teratur, Payudara membesar atau bengkak atau

keras atau nyeri dan kulit sekitar payudara memerah. Jika ibu mengalami

salah satu atau beberapa tanda gejala tersebut di atas, ibu baiknya segera

datang ke bidan atau petugas kesehatan lainnya. Ibu sudah mengerti tanda-

tanda bahaya masa nifas dan bersedia datang ke bidan atau petugas kesehatan

lainnya.

11. Berikan ibu Vitamin A 200.000 IU, Antibiotik 500mg, Tablet FE 30mg

12. Beritahu ibu untuk kontrol kesehatan ibu 1 minggu atau 6 hari lagi yaitu

tanggal 16 Mei 2021 atau sesegera mungkin apabila diperlukan.

13. Dokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini.

vi. Pelaksanaan

1. Melakukan Inform Consend. Melakukan inform consend tindakan yang akan

dilakukan. Ibu telah melakukan inform consend.

126
2. Memberitahu ibu dan keluarga tentang kondisi ibu saai ini bahwa ibu dalam

keadaan baik. Dan menjelaskan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti dengan hasil

pemeriksaan yang telah dilakukan.

3. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan rasa mules yang ibu alami

merupakan hal yang normal, karena rahim yang keras dan mules berarti rahim

sedang berkontraksi yang dapat mencegah terjadinya perdarahan pada masa

nifas. Ibu sudah mengerti tentang penyebab rasa mules yang dialami ibu.

4. Melakukan penerapan evidance based berbasis komplementer pada ibu nifas,

dengan melakukan pijat oksitosin. Pijat oksitosin bermanfaat untuk membuat

tubuh ibu lebih tenang atau relaks, mengurangi rasa sakit pada bagian

punggung dan leher, membantu dalam proses menyusui yaitu meningkatkan

produksi ASI. Pijat oksitosin yaitu pijatan yang dilakukan sepanjang tulang

belakang, dimulai dari leher ibu sampai bawah tulang ekor atau sebatas dada

ibu. Pemijatan dilakukan menggunakan kepalan tangan dengan ibu jari yang

menunjuk ke depan, gerakan ibu jari secara melingkar. Ibu merasa nyaman

dan akan melakukannya di rumah di bantu dengan suami.

5. Memberitahu ibu pendidikan kesehatan mengenai perawatan payudara yaitu

menjaga payudara agar tetap bersih dan kering, terutama puting susu,

menggunakan BRA yang menyokong payudara, apabila puting susu lecet

oleskan dengan kolostrum atau ASI yang sudah keluar terlebih dulu pada area

puting susu setiap kali memulai atau selesi menyusui bayi. Ibu mengerti dan

akan melakukannya.

6. Memberitahu ibu agar sering menyusui bayinya, dengan jadwal pemberian

ASI yaitu ASI diberikan minimal setiap 2jam sekali atau menyusui secara on

127
 demand. Agar bayipun mendapatkan asupan makanan yang maksimal dan

memberitahukan ibu mengenai peranan ASI, bahwa ASI sangat penting bagi

bayi karena ASI mengandung segala jenis bahan makanan penuh gizi yang

dibutuhkan oleh bayi untuk pertumbuhannya dan dengan proses menyusui

mampu mempercepat pemulihan rahim ibu sehingga rahim ibu dapat cepat

kembali seperti semula saat sebelum hamil. Ibu sudah mengerti dan bersedia

menyusui bayinya.

7. Memberitahu ibu tentang gizi yang seimbang agar kebutuhan bayi pada masa

laktasi bisa terpenuhi seperti makan banyak mengkonsumsi sayuran, buah-

buahan, ikan dan minum susu dan zat gizi yang banyak untuk membantu

melancarkan produksi ASI. Ibu mengerti dan mengetahui tentang gizi yang

diperlukannya.

8. Memberitahu ibu untuk mengatur pola istirahat, tidur pada malam hari 7-8

jam dan tidur siang minimal 1 jam atau ibu tidur jika bayi tidur serta

mengurangi aktivitas yang berat, ibu mengerti.

9. Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan selalu memakaikan

selimut dan topi pada bayi untuk mencegah hipotermia. Ibu telah mengerti

untuk menjaga kehangatan bayi.

10. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya pada ibu dalam

masa nifas : Seperti perdarahan aktif, keluar banyak bekuan darah dari

kemaluan, Sakit perut hebat atau nyeri panggul, Kejang, panas atau demam,

Kelelahan atau sesak, Bengkak pada tangan, wajah dan tungkai, Sakit kepala

hebat, pandangan kabur, Lokhia atau darah berbau tidak normal, ASI tidak

lancar atau pemberian ASI tidak teratur, Payudara membesar atau bengkak

128
 atau keras atau nyeri dan kulit sekitar payudara memerah. Jika ibu mengalami

salah satu atau beberapa tanda gejala tersebut di atas, ibu baiknya segera

datang ke bidan atau petugas kesehatan lainnya. Ibu sudah mengerti tanda-

tanda bahaya masa nifas dan bersedia datang ke bidan atau petugas kesehatan

lainnya.

11. Memberikan ibu Vitamin A 200.000 IU, Antibiotik 500mg, Tablet FE 30mg

12. Memberitahu ibu untuk kontrol kesehatan ibu 1 minggu atau 6 hari lagi yaitu

tanggal 16 Mei 2021 atau sesegera mungkin apabila diperlukan.

13. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini.

viii. Evaluasi

1. Telah melakukan inform consent.

2. Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

3. Ibu sudah mengerti tentang penyebab rasa mules yang dialami ibu.

4. Telah melakukan penerapan evidance based berbasis komplementer pada ibu

nifas, dengan melakukan pijat oksitosin.

5. Ibu mengerti dan akan melakukannya pendidikan kesehatan mengenai

perawatan payudara.

6. Ibu sudah mengerti dan bersedia menyusui bayinya.

7. Ibu mengerti dan mengetahui tentang gizi yang diperlukannya.

8. Ibu mengerti untuk mengatur pola istirahat.

9. Ibu telah mengerti untuk menjaga kehangatan bayi.

10. Ibu sudah mengerti tanda-tanda bahaya masa nifas dan bersedia datang ke

bidan atau petugas kesehatan lainnya.

129
11. Ibu telah meminum Vitamin A 200.000 IU, Antibiotik 500mg, Tablet FE

30mg

12. Ibu berjanji akan melakukan kunjungan ulang.

13. Telah mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat

ini.

Catatan Perkembangan Masa Nifas 6 Hari dengan Manajemen SOAP

Tanggal : 16 Mei 2021

Pukul : 08.00 WIB

Tempat : PMB Iis Parhati S. S. T

a. Subjektif

Ibu mengatakan kondisinya saat ini sudah kembali normal, ibu sudah menyusui

bayinya dengan baik, ibu istirahat yang cukup karena di bantu oleh suami untuk

pekerjaan rumah dan lainnya. Untuk saat ini tidak ada keluhan.

b. Objektif

Keadaan umum ibu : baik, kesadaran : compos mentis, keadaan emosional : stabil.

TD 127/83 mmHg, Suhu 36,6ºC, Nadi 80x/menit, Respirasi 22x/menit.

Pemeriksaan Abdomen : Tinggi Fundus Uterus antara pusat dan simfisis,

kontraksi uterus baik. Kandung kemih kosong, sudah BAK. Pemeriksaan

Payudara : Payudara simetris dan membesar secara normal, puting susu menonjol,

pengeluaran ASI lancar. Pemeriksaan Anogenital : Pengeluaran pervaginam

130
berwarna putih campur merah agak kecoklatan (Lokhea sanguinolenta) dengan

bau khas, konsistensi encer, perdarahan 1 pembalut, tidak ada laserasi dan ibu

sudah BAB. Pemeriksaan Ekstrimitas : Tidak ada oedem, refleks patela kanan dan

kiri normal, mobilisasi aktif seperti biasa.

c. Analisa

Diagnosa : Ny. Y usia 24 tahun P1A0 6 hari post partum

d. Pelaksanaan

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang kondisi ibu saai ini bahwa ibu dalam

keadaan baik. Dan menjelaskan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti dengan hasil

pemeriksaan yang telah dilakukan.

2. Memberitahu ibu agar sering menyusui bayinya, dengan jadwal pemberian ASI

yaitu ASI diberikan minimal setiap 2jam sekali atau menyusui secara on

demand. Agar bayipun mendapatkan asupan makanan yang maksimal dan

memberitahukan ibu mengenai peranan ASI, bahwa ASI sangat penting bagi

bayi karena ASI mengandung segala jenis bahan makanan penuh gizi yang

dibutuhkan oleh bayi untuk pertumbuhannya dan dengan proses menyusui

mampu mempercepat pemulihan rahim ibu sehingga rahim ibu dapat cepat

kembali seperti semula saat sebelum hamil. Ibu sudah mengerti dan bersedia

menyusui bayinya.

3. Beritahu ibu tentang gizi yang seimbang agar kebutuhan bayi pada masa laktasi

bisa terpenuhi seperti makan banyak mengkonsumsi sayuran, buah-buahan,

131
 ikan dan minum susu dan zat gizi yang banyak untuk membantu melancarkan

produksi ASI. Ibu mengerti dan mengetahui tentang gizi yang diperlukannya.

4. Memberitahu ibu untuk mengatur pola istirahat, tidur pada malam hari 7-8 jam

dan tidur siang minimal 1 jam atau ibu tidur saat bayi tidur serta mengurangi

aktivitas yang berat, ibu mengerti.

5. Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan selalu memakaikan

selimut dan topi pada bayi untuk mencegah hipotermia. Ibu telah mengerti

untuk menjaga kehangatan bayi.

6. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya pada ibu dalam

masa nifas : Seperti perdarahan aktif, keluar banyak bekuan darah dari

kemaluan, Sakit perut hebat atau nyeri panggul, Kejang, panas atau demam,

Kelelahan atau sesak, Bengkak pada tangan, wajah dan tungkai, Sakit kepala

hebat, pandangan kabur, Lokhia atau darah berbau tidak normal, ASI tidak

lancar atau pemberian ASI tidak teratur, Payudara membesar atau bengkak atau

keras atau nyeri dan kulit sekitar payudara memerah. Jika ibu mengalami salah

satu atau beberapa tanda gejala tersebut di atas, ibu baiknya segera datang ke

bidan atau petugas kesehatan lainnya. Ibu sudah mengerti tanda-tanda bahaya

masa nifas dan bersedia datang ke bidan atau petugas kesehatan lainnya.

7. Memberitahu ibu untuk kontrol kesehatan ibu 1 minggu atau 7 hari lagi yaitu

tanggal 22 Mei 2021 atau sesegera mungkin apabila diperlukan.

8. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini

Catatan Perkembangan Masa Nifas 2 Minggu dengan Manajemen SOAP

132
Tanggal : 22 Mei 2021

Pukul : 08.00 WIB

Tempat : PMB Iis Parhati S. S. T

a. Subjektif

Ny. Y usia 24 tahun ibu melahirkan anak keempat, ibu melahirkan tanggal 10

Mei 2021 pukul 14:13 WIB di PMB Iis Parhati S. S. T. Untuk saat ini sudah tidak

ada keluhan, ibu merasa sudah kembali normal seperti sebelumnya. Istirahat

cukup dan sudah melakukan aktifitas ibu rumah tangga seperti biasa.

b. Objektif

Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis, keadaan emosional : stabil. TD

120/84 mmHg, Suhu 36,5ºC, Nadi 82x/menit, Respirasi 22x/menit. Pemeriksaan

Abdomen : Tinggi Fundus Uterus sudah tidak teraba lagi, Kontraksi uterus baik

Kandung kemih kosong, sudah BAK. Pemeriksaan Payudara : Payudara simetris

dan tidak ada pembengkakan atau bendungan ASI, puting susu menonjol,

pengeluaran ASI lancar. Pemeriksaan Anogenital : Pengeluaran pervaginam

berwarna kekuningan seperti keputihan normal (Lokhea serosa) dengan bau khas,

konsistensi encer, perdarahan sedikit (1 pembalut tidak penuh). Pemeriksaan

Ekstrimitas : Tidak ada oedem, refleks patela kanan dan kiri normal, sudah

mobilisasi aktif normal.

c. Analisa

diagnosa : Ny. Y usia 24 tahun P1A0 2 minggu post partum

133
Pelaksanaan

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang kondisi ibu saai ini bahwa ibu dalam

keadaan baik. Dan menjelaskan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti dengan hasil

pemeriksaan yang telah dilakukan.

2. Memberitahu ibu agar sering menyusui bayinya, dengan jadwal pemberian ASI

yaitu ASI diberikan minimal setiap 2jam sekali atau menyusui secara on

demand. Agar bayipun mendapatkan asupan makanan yang maksimal dan

memberitahukan ibu mengenai peranan ASI, bahwa ASI sangat penting bagi

bayi karena ASI mengandung segala jenis bahan makanan penuh gizi yang

dibutuhkan oleh bayi untuk pertumbuhannya dan dengan proses menyusui

mampu mempercepat pemulihan rahim ibu sehingga rahim ibu dapat cepat

kembali seperti semula saat sebelum hamil. Ibu sudah mengerti dan bersedia

menyusui bayinya.

3. Menjelaskan kepada ibu tengtang ASI ekslusif. ASI ekslusif adalah pemberian

ASI selama 6 bulan pertama pada bayi tanpa tambahan makanan ataupun

minuman pengganti apapun. Karena ASI telah memiliki kandungan gizi yang

dibutuhkan bayi sampai dengan usia bayi 6 bulan. Ibu mengerti dan bersedia

memberikan ASI ekslusif pada bayinya.

4. Beritahu ibu tentang gizi yang seimbang agar kebutuhan bayi pada masa laktasi

bisa terpenuhi seperti makan banyak mengkonsumsi sayuran, buah-buahan,

ikan dan minum susu dan zat gizi yang banyak untuk membantu melancarkan

produksi ASI. Ibu mengerti dan mengetahui tentang gizi yang diperlukannya.

5. Memberitahu ibu untuk mengatur pola istirahat, tidur pada malam hari 7-8 jam

134
 dan tidur siang minimal 1 jam atau ibu tidur saat bayi tidur serta mengurangi

aktivitas yang berat, ibu mengerti.

6. Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan selalu memakaikan

selimut dan topi pada bayi untuk mencegah hipotermia. Ibu telah mengerti

untuk menjaga kehangatan bayi.

7. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya pada ibu dalam

masa nifas : Seperti perdarahan aktif, keluar banyak bekuan darah dari

kemaluan, Sakit perut hebat atau nyeri panggul, Kejang, panas atau demam,

Kelelahan atau sesak, Bengkak pada tangan, wajah dan tungkai, Sakit kepala

hebat, pandangan kabur, Lokhia atau darah berbau tidak normal, ASI tidak

lancar atau pemberian ASI tidak teratur, Payudara membesar atau bengkak atau

keras atau nyeri dan kulit sekitar payudara memerah. Jika ibu mengalami salah

satu atau beberapa tanda gejala tersebut di atas, ibu baiknya segera datang ke

bidan atau petugas kesehatan lainnya. Ibu sudah mengerti tanda-tanda bahaya

masa nifas dan bersedia datang ke bidan atau petugas kesehatan lainnya.

8. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini.

D. Catatan perkembangan Bayi Baru Lahir dengan manajeman Varney

Tanggal : 10 Mei 2021

Pukul : 20.00 WIB

Tempat : PMB Iis Parhati S. S. T

135
i. Pengkajian / Pengumpulan Data

a. Subjektif

Pada tanggal 10 Mei 2021 bertempat di PMB Iis Parhati S. S. T pukul 20.00 WIB,

dilakukan pemeriksaan fisik pada Bayi Ny. Y usia 6 jam. Ibu mengatakan bayi

sudah menyusui tetapi ASI belum keluar.

b. Objektif

Pemeriksaan fisik, keadaan umum : Baik, Kesadaran : Compos mentis.

Pemeriksaan TTV : Suhu 36,6 ºC, Nadi 128 x/menit, Respirasi 44 x/menit, BB

2600 gram, PB 47 cm, LIKA 30 cm, LIDA 30 cm, LILA 10cm, A/S 9/10.

Pemeriksaan Inspeksi : Bayi menangis kuat, gerakan aktif, warna kulit

kemerahan, tidak ada retraksi dinding pada dada, jari jemari lengkap. Kepala tidak

ada caput, telinga simetris, mata simetris dan terlihat bersih, hidung simetris dan

tidak ada cuping hidung, mulut normal (tidak ada labio maupun palato skizis).

Pemeriksaan Anogenital : Alat kelamin masih terlihat kotor di area labia, keadaan

labia mayora sudah menutupi labia minora. Bayi sudah BAK dan BAB.

ii. Analisa Masalah/Interpretasi Data

Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan, usia 6 jam

Dasar : HPHT ibu 07-08-2020, TP 14 -05- 2021, ibu melahirkan pukul

14.13 WIB tanggal 10-05-2021, bayi lahir saat usia kehamilan 39 minggu, dengan

BB 2600 gram, PB 47 cm dan dengan apgar score 9/10. Pada pemeriksaan fisik

bayi dalam keadaan normal dan tidak ada cacat bawaan.

136
iii. Antisipasi Masalah / Masalah Potensial

Tidak ada

iv. Tindakan Segera

Tidak ada

v. Perencanaan

1. Lakukan inform consent.

2. Beritahu ibu dan keluarga tentang kondisi bayi saat ini bahwa bayi dalam

keadaan sehat dan baik. Dan menjelaskan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti

dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

3. Mandikan bayi setelah lebih dari 6jam bayi lahir. Menyiapkan air hangat,

pakaian serta handuk bayi. Sebelumnya membersihkan bayi dari sisa lemak

dan membersihkan alat genital dengan kapas atau kassa yang diberi minyak

kelapa. Alat genital sudah bersih dan bayi sudah dimandikan, bayi diberikan

pakaian hangat dan dibedong.

4. Jaga kehangatan bayi dengan selalu memakaikan selimut dan topi pada bayi

untuk mencegah hipotermia. Menempatkan bayi pada ruangan yang hangat,

tidak dekat jendela atau kipas angin atau AC. Ibu telah mengerti untuk

menjaga kehangatan bayi.

5. Suntikkan imunisasi Hepatitis B dengan dosis 0,5ml secara intramuskular, di

paha kanan anterolateral. Bayi sudah disuntikkan Hepatitis B.

6. Beritahu ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir :

tidak mau menyusu, kejang, lemah, sesak nafas, bayi merintih atau menangis

137
 secara terus menerus, tali pusat terjadi infeksi, demam atau panas tinggi, mata

bayi bernanah, kulit dan mata bayi kuning. Ibu mengerti dan akan segera ke

bidan bila terjadi tanda-tanda tersebut.

7. Jelaskan pada ibu tentang perawatan tali pusat pada bayi : cuci tangan dengan

sabun dan air mengalir sebelum dan sesudah memegang bayi, jangan

memberikan apupun pada tali pusat bayi, merawat tali pusat terbuka dan tetap

kering, bila tali pusat kotor atau basah, cuci dengan air bersih dan sabun

mandi dan keringkan dengan kain atau handuk bersih, mengganti kassa jika

basah ataupun kotor.

8. Beritahu ibu untuk kontrol kesehatan bayi 1 minggu atau 6 hari lagi yaitu

tanggal 16 Mei 2021 atau sesegera mungkin apabila diperlukan.

9. Dokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini

vi. Pelaksanaan

1. Melakukan Inform Consend. Melakukan inform consent tindakan yang akan

dilakukan. Ibu telah melakukan inform consent

2. Memberitahu ibu dan keluarga tentang kondisi bayi saat ini bahwa bayi dalam

keadaan sehat dan baik. Dan menjelaskan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti

dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

3. Memandikan bayi setelah lebih dari 6jam bayi lahir. Menyiapkan air hangat,

pakaian serta handuk bayi. Sebelumnya membersihkan bayi dari sisa lemak

dan membersihkan alat genital dengan kapas atau kassa yang diberi minyak

kelapa. Alat genital sudah bersih dan bayi sudah dimandikan, bayi diberikan

pakaian hangat dan dibedong.

138
4. Menjaga kehangatan bayi dengan selalu memakaikan selimut dan topi pada

bayi untuk mencegah hipotermia. Menempatkan bayi pada ruangan yang

hangat, tidak dekat jendela atau kipas angin atau AC. Ibu telah mengerti untuk

menjaga kehangatan bayi.

5. Menyuntikkan imunisasi Hepatitis B dengan dosis 0,5ml secara intramuskular,

di paha kanan anterolateral. Bayi sudah disuntikkan Hepatitis B.

6. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir

: tidak mau menyusu, kejang, lemah, sesak nafas, bayi merintih atau menangis

secara terus menerus, tali pusat terjadi infeksi, demam atau panas tinggi, mata

bayi bernanah, kulit dan mata bayi kuning. Ibu mengerti dan akan segera ke

bidan bila terjadi tanda-tanda tersebut.

7. Menjelaskan pada ibu tentang perawatan tali pusat pada bayi : cuci tangan

dengan sabun dan air mengalir sebelum dan sesudah memegang bayi, jangan

memberikan apupun pada tali pusat bayi, merawat tali pusat terbuka dan tetap

kering, bila tali pusat kotor atau basah, cuci dengan air bersih dan sabun mandi

dan keringkan dengan kain atau handuk bersih, mengganti kassa jika basah

ataupun kotor.

8. Memberitahu ibu untuk kontrol kesehatan bayi 1 minggu atau 6 hari lagi yaitu

tanggal 16 Mei 2021 atau sesegera mungkin apabila diperlukan.

9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini.

vii. Evaluasi

1. Telah dilakukan Inform Consend.

2. Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

139
3. Bayi diberikan pakaian hangat dan dibedong.

4. Ibu telah mengerti untuk menjaga kehangatan bayi.

5. Bayi sudah disuntikkan Vitamin K dan Hepatitis B.

6. Ibu mengerti dan akan segera ke bidan bila terjadi tanda-tanda tersebut.

7. Ibu mengerti tentang perawatan tali pusat pada bayi

8. Ibu mengatakan untuk kontrol kesehatan bayi 1 minggu atau 6 hari lagi.

9. Telah mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat

ini.

Catatan Perkembangan Bayi Baru Lahir 1 Minggu dengan Manajemen

SOAP

Tanggal : 16 Mei 2021

Pukul : 08.00 WIB

Tempat : PMB Iis Parhati S. S. T

a. Subjektif

140
Ibu mengatakan bayi sudah menyusui dengan kuat dan setelah menyusui

terkadang bayi gumoh atau muntah, padahal sudah disendawakan. Dan tali pusat

sudah lepas 4 hari yang lalu, pada tanggal 14 Mei 2021. Bayi Ny. Y usia 1

minggu.

b. Objektif

Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis. Suhu 36,8ºC, Nadi

130x/menit, Respirasi 46x/menit. Pemeriksaan Inspeksi : Bayi menangis kuat,

gerakan aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada retraksi dinding pada dada.

Pemeriksaan Anogenital : Alat kelamin bersih, bayi sudah BAK dan BAB.

Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 minggu

c. Pelaksanaan

1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang kondisi bayi saat ini bahwa bayi dalam

keadaan sehat dan baik. Dan menjelaskan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti

dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

2. Menjelaskan pada ibu bahwa gumoh dan muntah yang terjadi pada bayi saat ini

merupakan keadaan yang normal karena sistem pencernaan bayi yang baru

lahir hingga kurun waktu 3 bulan, sedang berkembang. Otot-otot di bagian

kerongkongan (esofagus) bayi yang fungsinya untuk mengontrol makanan

yang masuk dan keluar terkadang belum bekerja dengan sempurna karena

organ tersebut masih dalam proses berkembang. Ibu mengerti atas apa yang

telah dijelaskan.

141
3. Menjaga kehangatan bayi dengan selalu memakaikan selimut dan topi pada

bayi untuk mencegah hipotermia. Menempatkan bayi pada ruangan yang

hangat, tidak dekat jendela atau kipas angin atau AC. Ibu telah mengerti untuk

menjaga kehangatan bayi.

4. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir

: tidak mau menyusu, kejang, lemah, sesak nafas, bayi merintih atau menangis

secara terus menerus, tali pusat terjadi infeksi, demam atau panas tinggi, mata

bayi bernanah, kulit dan mata bayi kuning. Ibu mengerti dan akan segera ke

bidan bila terjadi tanda-tanda tersebut.

5. Memberitahu ibu untuk kontrol kesehatan ibu dan bayi 1 minggu atau 7 hari

lagi yaitu tanggal 22 Mei 2021 atau sesegera mungkin apabila diperlukan.

6. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini.

Catatan Perkembangan Bayi Baru Lahir 2 Minggu dengan Manajemen

SOAP

Tanggal : 22 Mei 2021

Pukul : 08.00 WIB

Tempat : PMB Iis Parhati S. S. T

142
a. Subjektif

Ibu mengatakan bayi menyusu dengan kuat dan sering, keadaan bayi sehat. Bayi

Ny. Y usia 2 minggu.

b. Objektif

Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis. Suhu 36,7ºC, Nadi

137x/menit, Respirasi 45x/menit. Pemeriksaan Inspeksi : Bayi menangis kuat,

gerakan aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada retraksi dinding pada dada.

Pemeriksaan Anogenital : Alat kelamin bersih, bayi sudah BAK dan BAB.

c. Analisa

Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 minggu

d. Pelaksanaan

1. Melakukan Inform consent. Melakukan inform consent tindakan yang akan

dilakukan. Ibu telah melakukan inform consent.

2. Memberitahu ibu dan keluarga tentang kondisi bayi saat ini bahwa bayi dalam

keadaan sehat dan baik. Dan menjelaskan hasil pemeriksaan. Ibu mengerti

dengan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

3. Menjaga kehangatan bayi dengan selalu memakaikan selimut dan topi pada

bayi untuk mencegah hipotermia. Menempatkan bayi pada ruangan yang

hangat, tidak dekat jendela atau kipas angin atau AC. Ibu telah mengerti untuk

menjaga kehangatan bayi.

143
4. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir

: tidak mau menyusu, kejang, lemah, sesak nafas, bayi merintih atau menangis

secara terus menerus, tali pusat terjadi infeksi, demam atau panas tinggi, mata

bayi bernanah, kulit dan mata bayi kuning. Ibu mengerti dan akan segera ke

bidan bila terjadi tanda-tanda tersebut.

5. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya pada pagi hari yaitu diantara pukul

7-9 pagi. Jemur bayi dengan keadaan telanjang atau tanpa pakaian, bayi cukup

dijemur selama 15 menit secara bergantian. Adapun manfaat menjemur bayi

adalah untuk mencegah penyakit kuning dan dapat memperkuat tulang bayi.

Ibu mengerti dan akan menjemur bayinya esok hari.

6. Memberitahu ibu untuk kontrol kesehatan bayi pada tanggal 01 Juni 2021

untuk imunisasi BCG dan Polio tetes atau sesegera mungkin apabila

diperlukan.

7. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada saat ini.

144