ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY I IBU HAMIL

DENGAN HIPERTENSI
DI RSU
TANGGAL 12

NAMA : DELYA SITI ANNISA IBRAHIM

NIM : 1902444

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
KAMPUS SUMEDANG
2019
ASUHAN KEPERAWATAN

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital :
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
No Medrec :
Alamat : Majalengka
Tanggal pengkajian : 13, mei 2021
Tanggal Masuk RS : 12, mei 2021
Diagnosa Medis :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Y
Usia : 38 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status marital :
Hubungan dgn klien : Suami
Alamat : Majalengka

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
klien merasa hamil 8 bulan dengan mengeluh nyeri kepala

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien GAP1A0 merasa hamil 8 bulan dgn datang kerumah sakit (12 mei 2021) jam
08.00) dengan keluhan kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu klien mengeluh nyeri
kepala ,terutama bagian dahi yang bertambah berat jika perubahan posisi secara tiba-
tiba dari posisi duduk ke posisi berdiri dan kadang pusingnya sampai merasa
mual,klien juga mengatakan mudah lelah dan jika berdiri terlalu lama pada sore hari

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 kedua kaki bengkak, penglihatan kadang kurang jelas, buang air kecil sedikit . Ibu
belum merasakan mulas-mulas atau tidak ada pengeluaran lendir dan darah dari jalan
lahir, gerakan janin masih dirasakan
BB sebelum hamil 56 kg, TD sebelum hamil 110/70 mmhg-120/80 mmh
HPHT : 5 – 7– 2014 TP : 12 – 4 – 2015
Riwayat ANC 6 kali ke bidan
Imunisasi TT2 kali

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit karena sakit. Klien
pertama kali menstruasi pada usia 14 tahun dengan siklus 28 hari selama 7 hari tanpa
ada keluhan, gati pembalut 4-5 kali/hari
Klien tidak pernah punya penyakit seksual menular dan suami yang sekarang. suami
yang pertama/dari perkawinan perkawinan yang pertama dan kebiasaan hubungan
seksual klien dan suaminya dalam batas normal.
Kehamilan yang pertama lahir normal dibidan dengan BB 2800gr lahir Segera
menangis berjenis kelamin perempuan tahhun 2006 dan sekarang dalam keadaan
sehat. Usia anak sekarang 9 tahun. BB sebelum hamil 56 kg, TD sebelum hamil
110/70 mmhg-120/80 mmhg

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama
seperti klien dan tidan ada yang mempunyai riwayat kehamilan kembar dan juga dari
keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat seperti penyakit kanker, penyakit jantung,
diabetes ataupun penyakit bawaan/kongenital, ibu dan sodara laki laki klien menderita
hipertensi

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 2. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat Obstetri
1). Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Dahulu
Tahun Umur Cara Penolong Jenis Komplikasi Kondisi
Partus Kehamilan Melahirkan Persalinan Kelamin saat ini
2021 8 bulan

2). Riwayat Kehamilan Sekarang

3). Riwayat Persalinan Sekarang

b. Riwayat Ginekologi
1). Riwayat Menstruasi

2). Riwayat Kontrasepsi

Ibu memakai alat kontrasepsi suntik 3 bulan

3). Riwayat Perkawinan

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 4. Pola Aktivitas Sehari-Hari
No ADL Di Rumah (sebelum sakit) Di RSU
1 Nutrisi
a. Makan 3porsi/hari, 6-8 gls/hari 3-4 porsi /hr, 6-10 gls/hr

3x 3-5x porsi kecil

b. Minum

Masalah Tidak ada masalah

2 Eliminasi
a. BAK 1-2x/hr, ± 600-800ml/hr (3- 1x/2hr, ±400-500 ml/hr(4-
4x hr 6x/hr)

- Perut yang membuncit

b. BAB

Masalah BAK sedikit/oliguria

3 Istirahat Tidur 5-7 jam/hr 4-7 jam/hr

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 Masalah kurang nyaman dengan posisi tidur
4 Personal Hygiene

Masalah
5 Aktivitas Olah Raga - -

Masalah

5. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Keadaan umum
TD : 150/100 mmhg
N : 90 x/menit
S : 36,8 0C
RR : 20 x/menit
BB : 72 kg / TB 156

b. Tanda-Tanda Vital

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 -

c. Kepala
Pemeriksaan kulit Kepala : rambut hitam bersih tidak kusam, distribusi merata, tidak rontok,
dikulit kepala tidak ada lesi, diraba tidak nyeri hanya sedikit pusing yang dirasakan klien,

d. Muka
Pemeriksaan wajah : sklera tampak bersih tidak ada kelainan, kongjungtiva tidak amemis,
tidak ada edema palpebral, penglihatan kadang kurang jelas/kabur, terdapat tanda chloasma
gravidarum pada bagian pipi sedikit, hidung bersih tidak ada edema, daun telinga bersih tidak
ada kelainan, proses pendengaran normal, tidak ada lesi, mulut bersih, terdapat caries pada
gigi graham kanan, gusi normal, tidak ada pembengkakan pada gusi

e. Mata

f. Hidung

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 g. Mulut

h. Telinga

i. Leher
Pemeriksaan leher : leher tampak tidak ada kelainan bersih, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, replek menelan baik, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
peningkatan jvp.

j. Dada
1. Paru-paru

2. Jantung

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 3. Payudara
Dada tampak simetris,gerakan dada simetris, payudara simetris, tidak ada lesi ataupun
ruam-ruam, areola tampak kehitaman, putting menonjol, produksi ASI/colostrum (+)
ada, bunyi napas vesikuler, bunyi jantung normal S1 S2, tidak ada bunyi jantung
tambahan.

k. Abdomen
Abdomen tampak buncit sesuai dengan usia kehamilan, terdapat striae gravidarum, linea
nigra, tidak ada bekas luka operasi, tidak ada luka/lesi, turgor baik, texture halus, nyeri tekan
abdomen + (NTE ).
Leopold I : TFU 31 cm, usia kehamilan 35-36 minggu, TBBA 2900 gr, teraba bagian lunak
yang tidak terlampau bulat dan sukar untuk digerakan,
Lepold II : teraba tahanan keras memanjang di sebelah kiri ( puki), dan teraba bagian kecil
pada bagian kanan klien,
Leopold III : pada bagian bawah teraba bagian kepala dan sudah masuk pintu atas panggul,
Leopo;d IV : bagian kepala janin sudah masuk PAP separuhnya atau sejajar,
DJJ terdengar (/5’) 11,12,12,=136 x/menit.

l. Genitalia
Alat genetalia bersih, tidak ada lesi, labia tampak edema, tidak ada varises, tidak ada
pendarahan atau pengeluaran lendir, tampak sedikit edema, tidak ada keputihan, pada anus
tampak tidak ada hemoroid.

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 m. Ekstremitas
Ekstrimitas atas normal, tidak ada edema, ekstrimitas bawah/kaki bengkak dengan derajat 1,
tidak ada varises, reflek patella +/+, homans sign tidak nyeri.

6. Data Psiko-sosial-spiritual
a. Psikologis
Jika klien mengalami masalah kesehatan maka klien langsung mendatangi petugas
kesehatan terdekat seperti puskesmas, bidan atau dokter, klien dan suami serta
keluarga yang lain merasa senang dengan kehamilan klien sekarang dan hubungan
seksual pada masa kehamilan frekuensinya dikurangi dengan kesadaran suami kata
klien, klien secara rutin memeriksakan kehamilannya secara rutin ke bidan terdekat
dimulai sejak klien terlambat bulan dan dinyatakan hamil klien rutin memeriksakan
kehamilannya tiap 1 bulan sekali dan keluhan pada masa awal kehamilan atau 3
bulan pertama klien merasakan adanya mual munta dipagi hari tapi klien masih
tetap bias makan walau sedikit-sedikit.
Klien dan keluarga merencanakan proses bersalin pada bidan terdekat.
Klien tampak cemas/sedikit gelisah dengan keadaan yang dialaminya setelah tahu
bahwa tekanan darahnya tinggi dan harus menjalani perawat

7. Data Pengetahuan
Hb : 13,5 gr%
Leukosit : 7500/mm3
Trombosite : 145000/mm3
Hematokrit : 40%
Gd puasa 90 mg/dl
HbsAg (-)

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 2. Data penunjang
USG : tampak gambaran janin sudah masuk PAP dengan presentasi kepala
Protein urine +1
Diagnose medis : G2P1A0 Gravida 35-36 minggu dengan preeklamsi ringan
obat-obatan : amoxilin 1x 500 mg
MGSO4 40 %
infus dextrose 5%
ranitidine 2x1 tab

B. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Ds : klien mengeluh nyeri Peningkatan sensitifitas Gangguan perfusi
kepala terutama daerah terhadap angiotensin II jaringan
dahi , pandangan kurang
jelas/kabur, mudah Vasokontriksi sistemik
lelah,dan bengkak daerah
kaki Gangguan perfusi
Do : klien tampak jaringan
mengerutkan dahi saat
pengkajian dilakukan
Edema derajat 2
TTV :

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 TD 150/100mmhg
N : 90 x/menit
S : 36,8 0C
RR :20 x/menit
DJJ 136 x/menit

Ds : klien mengatakan Peningkatan Kelebihan volume cairan

bahwa kaki bengkak permeabilitas kapiler
terutama pada sore dan ginjal
malam hari
Do : Menurunkan kadar
- kaki edema dengan albumin serum
derajat 2 Menurunkan tekanan
-Genetalia sedikit edema osmotic koloid
-BB sebelum hamil 56 kg
-BB setelah hamil 70 kg - Kelebihan volume caira
-Protein urine +1 di ektrasel
Urine output : 400ml/hari

Ansietas sehubungan Rasa takut tentang Anxietas

dengan adanya ancaman keadaannya dan janinnya
terhadap kesehatan ibu dan
janin ditandai dengan Merangsang saraf
Ds : klien mengatakan simpatis
cemas dengan keadaanya
setelah dan mendengar Merangsang kelenjar
penjelasan dari dokter adrenalin
bahwa klien harus dirawat
Meningkatkan kadar
Do : klien tampak adrenalin dalam darah
cemas/sedikit gelisah
TD : 150/100 mmhg Terjadinya kecemasan

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 N : 90 x/menit
S : 36,8 0C
RR : 20 x/menit
DJJ : 136x/menit

Ds : klien mengatakan saat Penurunan plasma dalam Resiko tinggi cedera pada
ini gerakan janin masih sirkulasi janin
dirasakan
Do : Peningkatan hematokrit
dalam darah
TD : 150/100 mmhg
N : 90 x/menit Penurunan perfusi
S : 36,8 0C uretroplasenta
RR : 20 x/menit
DJJ : 136x/menit Resiko tinggi fetal distres
Protein 1 +
Resiko tinggi cedera pada
janin

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan vasospasme sistemik

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan dari sistem
intravaskuler kejaringan ekstrasel
3. Anxietas berhubungan dengan adanya ancaman terhadap kesehatan ibu dan janin

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 4. Resiko tinggi terjadinya cedera pada janin berhubungan dengan fetal distress

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 D. PERENCAAAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No/tg Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi Impleme Evaluasi
l ntasi
1. Ketidakefektifan perfusi Tupan : 1. Kaji ulang 1. Sakit
27-2- jaringan berhubungan Setelah adanya kepala
2015 dengan vasospasme dilakukan pusing/nyeri khususnya
Jam sistemik ditandai tindakan kepala pada
08.00 dengan: vasospasme klien, frontal
Ds : klien mengeluh sistemik adalah
nyeri kepala terutama berkurang. 2. Kaji adanya tanda
daerah dahi , pandangan Tupen : kehilangan preeklamsi
kurang jelas/kabur, setelah penglihatan
mudah lelah, dilakukan (biasanya 2. Merupakan
tindakan sementara) tanda
Do : klien tampak selama 6 edema
mengerutkan dahi saat jam serebral
3. Kaji tanda-
pengkajian dilakukan -pusing atau
tanda vital
berkurang hemoragic
tiap 1-2 jam
TTV : -pandangan serebralyan
- TD : 150/100mmhg jelas g akan
4. Dorong dan
-N : 90 x/menit segera
atau bantu
-S : 36,8 0C -TTV dalam terjadi,
ibu yang
-RR :20 x/menit batas yaitu

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

Hasil lab : normal TD : menjalani komplikasi
Protein urine 1+ 110/70- tirah baring eklamsia
130/90 untuk paling
mmhg mengubah serius
N : 60- posisi tiap 2 3. Menyediak
90x/mnt jam an sumber
S : 36-370C 5. Berikan untuk
RR : 16- obat-obatan perbanding
20x/mnt sesuai an
program dan selanjutnya
pantau efek 4. Perubahan
terurapetik posisi
dan efek meningkat
sampingnya kan aliran
darah dan
perfusi
jaringan

5. Obat
antihiperte
nsi

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 memerluka
n
pemantaua
n TTV
(TD)
sebelum
dan
sesudah
pemberian,
pemberian
MGSO4
memerluka
n
pengkajian
yang sering
terhadap
frekuensi
pernapasan
, haluaran
urine
sekurang-
kurangnya

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 30 ml/jam,
adanya
reflek
tendon
dalam, dan
nilai
laboratoriu
m untuk
kadar
magnesium
terurapetik
atau toksik

2. Kelebihan volume cairan Tupan : 1. timbang Penimb

27-2- berhubungan dengan setelah BB tiap angan
2015 perpindahan cairan dari dilakukan hari pada BB
jam sistem intravaskuler tindakan waktu, adalah
08.00 kejaringan ekstrasel dalam 24 timbanga indicat
ditandai dengan : jam edema n dan or yang
Ds : klien mengatakan berkurang pakaian baik
bahwa kaki bengkak Tupen : yang dalam
terutama pada sore dan Setelah sama penamb

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

malam hari 6jam pula. ahan
Do : -edema atau
- kaki edema dengan berkurang kehilan
derajat 2 -protein gan
-Genetalia sedikit edema urine (-) cairan,
-BB sebelum hamil 56 menim
kg bang
-BB setelah hamil 70 kg pada
-Protein urine +1 waktu,
-Urine output : 2. Kaji timban
400ml/hari adanya gan dan
edema pakaian
anasarka yang
atau sama
pitting dapat
membe
rikan
pengkaj
ian
yang
akurat
3. Kaji

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 warna 2. Edema
dan anasarka
jumlah merupakan
urine kondisi
tiap abnormal,
buang air adanya edema
kecil pitting pada
area
pretibial,wajah
tangan dan
sacrum adalah
4. Jelaskan indicator
pada ibu retensi cairan
mengena
i
pentingn
ya 3. Pada
mempert saat
ahankan filtrasi
pencatata glomer
n asupan ulusber
dan kurang

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 haluaran dan
ginjal
5. Ajarkan mengal
ibu ami
bagaima kerusak
na an
mengum haluara
pulkan n urine
spesimen akan
urine menuru
n dan
urine
menjad
i pekat
serta
6. Anjurkan
ada
ibu
sedikit
untuk
warna
memeper
darah
tahankan
asupan
4. Dengan
oral yang
mempe

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 adekuat rtahank
7. Bantu an
ibu pencata
untuk tan
mendapa secara
tkan akurat
posisi dapat
yang memba
nyaman ntu
dan perawat
anjurkan menent
ibu ukan
untuk status
meninggi cairan
kan kaki dan
dan kebutu
tungkai han
serta interve
berbarin nsi
g miring 5. Kakura
tan
pengu

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 mpulan
dapat
dipastik
an
lebih
baik
bila ibu
memah
ami
bagaim
ana
pengu
mpulan
spesim
en dan
penting
nya
memat
uhi
prosedu
r
6. Meskip

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 un
terdapa
t
kelebih
an
cairan
didala
m
jaringa
n,
sistem
intravas
kuler
kekura
ngan
cairan
7. Untuk
mengur
angi
edema
perifer
dan

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 depend
en serta
mengo
ptimalk
an
aliran
balik
darah
kejantu
ng
3. Ansietas sehubungan Tupan : 1. kaji 1. perawat
27-2- dengan adanya ancaman Setelah pengetah memerluk
2015 terhadap kesehatan ibu diberikan uan ibu an data
jam dan janin ditandai penjelasan tentang dasar
08.00 dengan tentang PRH untuk
Ds : klien mengatakan kondisi dan menyesuai
cemas dengan keadaanya bagaimana kan
setelah dan mendengar kemungkina rencana
penjelasan dari dokter n yang akan penyuluha
bahwa klien harus klien alami n dan
dirawat . cemas klien menghilan
hilang 2. kaji gkan

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

Do : klien tampak Tupen : pengetah kesalahpa
cemas/sedikit gelisah Dalam uan dan haman
TD : 150/100 mmhg waktu 1 jam penggun guna
N : 90 x/menit -cemas aan menguran
S : 36,8 0C berkurang teknik/str gi
RR : 20 x/menit -klien ategi ketakutan
DJJ : 136x/menit tampak koping dan
tenang ansietas
klien
2. strategi
3. kaji yang
factor pernah
yang berhasil
menyeba sebelumny
bkan a
ansietas kemungki
pada ibu nan besar
akan
berhasil
4. kaji untuk
system menghada
dukunga pi situasi

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 n ibu yang
menyebab
kan stress
5. dengarka pada klien
n dengan saat ini
aktif 3. untuk
kecemas menentuka
an ibu n factor
mengena yang perlu
i diri dihindari
sendiri, atau
kondisi diubah
dan guna
kekuatan mencegah
nya peningkata
n ansietas
selama
stress
6. berikan berlangsun
obat g
sesuai 4. untuk
program mengetahu

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 i apakah
ibu
memiliki
system
dukungan
yang
adekuat
atau perlu
dirujuk
5. untuk
memvalid
asi
perasaan
ibu dan
menunjuk
an
perasaan
peduli dan
perhatiand
an untuk
merencana
kan

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 intervensi
yang tepat
untuk
menguran
gi atau
menghilan
gkan
ketakutann
ya
6. dokter
dapat
meresepka
n obat-
obatan
yang
membantu
ibu untuk
relaks dan
beristiraha
t
4. Resiko tinggi terjadinya 1. monitor 1. Pening
27-2- cedera janin DJJ katan

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

2015 berhubungan dengan sesuai DJJ
jam fetal distress ditandai indikasi/ sebagai
08.00 dengan 1-2 jam indikasi
Ds : klien mengatakan terjadin
saat ini gerakan janin ya
masih dirasakan 2. Kaji hipoksi
Do : respon a,
BB : 72 kg Janin premat
TB : 156 cm pada saat ure dan
TD : 150/100 mmhg ibu solusio
N : 90 x/menit diberikan placent
S : 36,8 0C tindakan a
RR : 20 x/menit pemberia 2. Reaksi
DJJ : 136x/menit n tehadap
MGSO4 MGSO4
3. Jelaskan dapat
adanya menuru
tanda- nkan
tanda pernapa
solusio san
placenta janin
(nyeri dan

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 perut, fungsi
perdarah jantung
an, serta
Rahim aktivita
tegang, s janin
aktivitas 3. Ibu
janin dapat
menurun menget
) ahui
4. Kolabora tanda
si dan
dengan gejala
tim solusio
medis placent
dalam a dan
pemeriks tahu
aan USG akibat
dan NST hipoksi
a pada
janin

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

 4. USG
dan
NST
untuk
menget
ahui
keadaa
n atau
kesejah
teraan
janin

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak , Lowdermilk , Jensen . (2012). Buku Ajar Keperawatan Maternitas . Jakarta : EGC
Green , Carol J. (2012). Rencana Asuhan Keperawatan Maternal dan Bayi Baru Lahir .Jakarta :
EGC
Kennedy & Betsy . (2014) . Modul Manajemen Intrapartum . Jakarta :EGC
Ralph C & Martin L . (2009). Buku Saku Obstetri & Ginekologi . Jakarta : EGC
Sinclair Constance. (2010). Buku Saku Kebidanan . Jakarta : EGC
Serri Hutabean . (2013). Perawatan Antenatal . Jakarta : Salemba Medika
S. Elizabeth R & Jason W. (2012). Patologi pada Kehamilan Manajemen & Asuhan Kebidanan .
Jakarta: EGC

113 Buku Panduan PBK Keperawatan Maternitas 2021