PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES TENGKU MAHARATU

Nama mhs/klp : Trie Nindy Amelia Gusthi

Tgl/jam pengkajian : 20-10-2022
Sumber data : Pasien dan Istri Pasien
Diagnosa medis : Stroke Infark, Low Intake, Harga Diri Rendah
Tanggal masuk : 19-10-2022
No. RM : 12-00-31
Ruangan Kelas : Poinsettia/2
No Kamar : 314/ b

I. IDENTITAS

Inisial : Tn. M
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 36 Tahun
Agama : Budha
Status : Menikah
II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Alasan Masuk
Pasien masuk RS dengan keluhan lemah anggota gerak kiri sejak 5 hari yang
lalu. pasien post rawat inap di RS dengan keluhan dan diagnosa yang sama.
Berdasarkan informasi yang diperoleh dari istri pasien, pasien tidak mau
makan dan tidak mau keluar kamar sejak pulang dari RS. Pasien marah-
marah kepada seluruh keluarga dan selalu menangis. Pasien selalu
mengatakan hidupnya sudah tidak berguna sejak tangan dan kakinya tidak
bisa digerakkan
2. Faktor Predisposisi
Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa, jadi yang mengakibatkan
pasien menjadi gangguan jiwa karena anggota gerak sebelah kanan pasien
tidak bisa digerakkan dan menyebabkan pasien marah-marah dan menarik
diri. Pasien merasa dirinya tidak berguna lagi untuk dirinya sendiri dan
keluarganya. Masalah keperawatan yang muncul : Harga Diri Rendah Kronis
 3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien memililki riwat stroke infark dan HT
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
keturunan
5. Susunan keluarga (genogram)
6. Status Mental
a. Penampilan Pasien berpenampilan bersih, dan rapi
b. Pembicaraan Pasien tidak mampu menjawab pertanyaan dengan jelas dan
tidak dapat cepat memahami pertanyaan yang diberikan
c. Aktivitas Motorik Pasien terlihat sedikit gelisah
7. Riwayat alergi :
Klien tidak memiliki riwayat akergi obat-obatan maupun makanan.
III. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Di rumah
Frekuensi : 3xsehari
Jenis : MB
Porsi : 1 Porsi
Pantangan : Tidak ada
Makanan disukai : Sate
Di rumah sakit
Frekuensi : 3xsehari
Jenis : ML
Porsi : ½ porsi
Diit khusus : Rendah garam
Nafsu makan di RS : berkurang
Kesulitan menelan : tidak
Gigi palsu : tidak

IV. POLA ELIMINASI

1. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi : 1x sehari.
Konsistensi : Padat
Warna : Kuning
 Di rumah sakit
Frekuensi : Belum ada
Konsistensi : cair
Warna: : kuning
Masalah di RS: ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya
2. Buang air kecil
Di rumah
Frekuensi : 4x
Jumlah : 800 ml
Warna : kuning
Di rumah sakit
Frekuensi : 5x
Jumlah : 1000 ml
Warna : Kuning
3. Kebersihan diri

Di rumah
Mandi : 3 /hr
Gosok gigi : 3 /hr
Keramas : 3 /mgg
Potong kuku : 1 /mgg
Di rumah sakit
Mandi : 1 /hr
Gosok gigi : 1 /hr
Keramas : 1 /mgg
Potong kuku : 1 /mgg
4. Aktivitas sehari-hari
Pasien hanya berbaring di tempat tidur, aktivitas di bnatu oleh perawat dan
kelurga
5. Rekreasi : Tidak ada
6. Olahraga : Tidak
V. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
Di rumah
Waktu tidur :
Siang 17.00 – 18.00
Malam 21.00-05.00
Jumlah jam tidur : 9 jam
Di rumah sakit
Waktu tidur :
Siang 16.00-17.00
Malam 01.00-04.00
Jumlah jam tidur : 4 jam
Masalah di RS : insomnia

VI. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : Normal
Bahasa sehari-hari : Indonesia
Kemampuan membaca : bisa
Kemampuan interaksi : sesuai
Vertigo : tidak
Nyeri : tidak

VII. PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

1. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik
( ) perubahan ukuran fisik
( ) fungsi alat tubuh terganggu
( ) keluhan karena kondisi tubuh
( ) transplantasi alat tubuh
( ) pernah operasi
( ) proses patologi penyakit
Jelaskan : Gambaran diri klien terganggu dikarenakan perubahan
fungsi tubuh pada extremitas
Masalah keperawatan : gangguan fungsi tubuh
 2. Role/peran
( ) overload peran
( ) konflik peran
( ) perubahan peran
( ) keraguan peran
( ) transisi peran karena sakit
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : Tidak ada
3. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri
( ) tidak mampu menerima perubahan
( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : Pasien merasa malu dengan perubahan yang terjadi pada
tubuhnya, pasien merasa identitas dirinya sebagai laki-laki tidak
berguna
Masalah keperawatan : harga diri rendah

VIII. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Pekerjaan : Pegawai Swasta
Kualitas bekerja : Baik
Hubungan dgn orang lain: Harmonis
Sistem pendukung : Pasangan
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : Kurang pengetahuan
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : Tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada

IX. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS

1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Klien merasa cemas dengan kondisinya saat ini, klien cemas jika
ekstremitas tubuh kanan tidak bisa digerakkan lagi
2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi
 ( ) tidak percaya pada orang lain
( ) merasa tertekan
( ) wawasan sempit
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : Tidak ada
Tahap Anger/Marah

X. POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama : Islam
Pelaksanaan ibadah : Sholat 5 waktu
Meminta kunjungan rohaniawan: () tidak ( ) ya

XI. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,7 °C
b. Nadi : 87 /menit
c. TD : 110/67 mmHg
d. RR : 18 /menit
e. TB : 170 cm
f. BB : SMRS 70 kg MRS 65 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

Jenis pernapasan dada, RR: 18 kali/menit, pola nafas normal, irama nafas

teratur bunyi nafas Vesikuler

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Warna kulit : Normal

Denyut nadi ; Teratur

Sirkulasi : akral Hangat

Pulsasi : kuat

4. Sistem Pencernaan (Bowel)

Abdomen supel, BU 10x/i

 5. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Hemiparise dekstra

6. Sistem Integumen

Warna kulit normal, Turgor kulit baik

7. Sistem Penginderaan

Mata : Tampak simetris kiri-kanan, skela tidak ikterik

Hidung : Tampak simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada polip

Telinga : Tampak simetris kiri-kanan, tidak ada gangguan pendengaran

8. Sistem Reproduksi Dan Genetalia

Genitalia klien bersih

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,5 g/dl 13.0 – 16.0
Leukosit 15,7 /ul 5.0-10.0
Eritrosit 5,2 L juta/UL 4,5-5,5
Hematokrit 41 % 40-80
Trombosit 228 /ul 150-450

ELEKTROLIT
Natrium 138 mmol/L 136-146
Kalium 3,5 mmol/L 3,5-5,0
Chlorida 108 mmol/L 97-108

XIII. TERAPI
- Infus NACL 0,9 % / 8 jam
- Citicolin 2x1 g
- Piracetam 1x3 g
- Mecobalamin 3x500 mg
- Lodomer 1x5 mg
- Alprazolam 1x0,5 mg

ANALISA DATA
 Data (Symptom) Masalah (Problem)
DS:
Gangguan konsep diri : Harga diri
- Klien mengatakan tidak berguna
rendah
lagi untuk melanjutkan hidupnya
- Klien mengatakan malu dan minder
untuk berinteraksi dengan orang lain
termasuk keluarganya
DO:
Kontak mata kurang, klien banyak
diam, klien sering menunduk saat
berinteraksi

PRIORITAS MASALAH : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
TUM : Klien dapat berinteraksi dengan orang lain 1. Bina hubungan saling percaya dengan :
Harga diri rendah TUK 1 : Klien mampu membina hubungan saling a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
percaya
c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang
KH : disukai klien
Klien dapat menerima kehadiran perawat setelah 3x d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Buat kontrak interaksi yang jelas, jujur dan tepati janji
pertemuan :
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
- Klien dapat mengungkapkan perasaan dan g. Beri perhatian pada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien
keberdayaan saat ini secara verbal
a) Klien mau menjawab salam
b) Ada kontak mata
c) Klien mau berjabat tangan
d) Klien mau berkenalan
e) Klien mau menjawab pertanyaan
f) Klien mau duduk berdampingan dengan perawat
g) Klien mampu mengungkapkan perasaannya
TUK 2 : 1. Tanyakn pada klien tentang :
Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri a. Orang yang tinggal serumah dengan klien
b. Orang yang paling dekat dengan klien dirumah
KH :
c. Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut
Klien dapat menyebutkan minimal satu penyebab d. Orang yang tidak dekat dengan klien dirumah
menarik diri : e. Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang tersebut
f. Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang lain
a) Diri sendiri
2. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri
b) Orang lain 3. Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidak mau
c) Lingkungan bergaul dengan orang lain
4. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya.
TUK 3 : Klien mampu menyebutkan keuntungan dan 1. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan bergaul
kerugian berhubungan dengan orang lain dengan orang lain
2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
KH : tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
Klien dapat menyebutkan keuntungan dan kerugian 3. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan
berhubungan sosial setelah 3x interaksi, misalnya : a) orang lain
Banyak teman
4. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan
b) Tidak kesepian
c) Bisa diskusi perasaannya tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
d) Saling menolong 5. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain
6. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya tentang
kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
7. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan
dengan rang lain
8. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan
perasaannya tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang
lain.
TUK 4 : Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
secara bertahap
KH :
Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara
bertahap setelah 3x interaksi dengan :
a) Klien – perawat
b) Klien – perawat- perawat lain
c) Klien – perawat- perawat lain – klien lain
d) Klien – keluarga atau kelompok atau masyarakat
1. Observasi perilaku klien saat berhubungan dengan orang lain
2. Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan atau
berkomunikasi dengan orang lain melalui :
a. Klien – perawat
b. Klien- perawat – perawat lain
c. Klien – perawat – perawat lain- klien lain
d. Klien – keluarga atau kelompok atau masyarakat
3. Beri reinforcement terhadap keberhasilan yang telah dicapai
4. Bantu klien mengevaluasi manfaat berhubungan dengan orang
lain
5. Motivasi dan libatkan klien untuk mengikuti kegiatan TAK
sosialisasi
6. Diskusikan jadwal kegiatan harian yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi
7. Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan
jadwal yang telah dibuat
8. Beri reinforcement terhadap kemampuan klien memperluas
pergaulannya melalui aktivitas yang dilaksanakan.
 TUK 5 : Klien mampu mengungkapkan perasaannya
setelah berhubungan dengan orang lain
KH :
Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah
berhubungan dengan orang lain setelah 3x interaksi
untuk :
a) Diri sendiri, b) Orang lain, c) Kelompok
1. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya dengan
orang atau kelompok
2. Diskusikan dengan klien manfaat berhubungan dengan klien
3. Beri reinforcement positif atas kemampuan klien
mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang
lain

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Waktu Catatan Perkembangan

No. Tindakan TT TT
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)
1 20-10-22 1. Bina hubungan saling percaya dengan 20-10-22 S : Klien mengatakakan namanya Tn. W
10.00 menggunakan prinsip komunikasi terapeutik 15.00 O:
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal - Tidak ada kontak mata saat diajak bicara
maupun non verbal - Espresi wajah datar
b. Perkenalkan diri dengan sopan - Selalu menyendiri
c. Tanyakan nama lengkap dan nama - Susah diajak bicara
panggilan yang disukai dan - Menghindar saat diajak bicara
menerimaklien A : Ganguan konsep diri belum teratasi,
d. Jelaskan tujuan pertemuan klien belum bisa melakukan bina hubungan
e. Jujur dan menepati janji saling percaya
 f. Tunjukan sikap empati dan menerima P : Lanjutkan sp 1
klien apa adanya
g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan
dasar klien
2 21-10-22 1. Bina hubungan saling percaya dengan 21-10-22 S: Klien mengatakan tidak mau diganggu
10.00 menggunakan prinsip komunikasi terapeutik 15.00 O:
a. Sapa klien dengan ramah baik - Tidak ada kontak mata saat diajak bicara
verbal maupun non verbal - Espresi wajah datar
b. Perkenalkan diri dengan - Selalu menyendiri
sopan - Susah diajak bicara
c. Tanyakan nama lengkap dan - Menghindar saat diajak bicara
nama panggilan yang disukai dan A: Gangguan Konsep diri harga diri rendah
menerima klien P: lanjutkan sp 1
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukan sikap empati dan
menerima klien apa adanya
g. Beri perhatian dan perhatikan
kebutuhan dasar klien
3 22-10-22 1. Bina hubungan saling percaya dengan 22-10-22 S: Klien mengatakan ingin pulang
10.00 menggunakan prinsip komunikasi terapeutik 15.00 O:
 - Tidak ada kontak mata saat diajak bicara
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal - Espresi wajah datar
maupun non verbal - Selalu menyendiri
b. Perkenalkan diri dengan sopan - Susah diajak bicara
c. Tanyakan nama lengkap dan nama - Menghindar saat diajak bicara
panggilan yang disukai dan menerima A: Gangguan Konsep diri harga diri rendah
klien P: lanjutkan sp 1
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukan sikap empati dan menerima
klien apa adanya
g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan
dasar klien