PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES TENGKU MAHARATU

Nama mhs/klp : Wiwit Tanggal Masuk : 19 Oktober 2022

Tgl/jam pengkajian : 20 Oktober 2022 No. RM : 0000140287
Sumber data : Pasien dan keluarga Ruangan/kelas : Sakura
Diagnosa medis : Multiple Fraktur No.kamar : ........................................

I. IDENTITAS
1. Nama : Tn S
2. Umur : 48 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Status : sudah menikah
5. Agama : Islam
6. Suku/bangsa : Pekanbaru
7. Bahasa : Indonesia
8. Pendidikan :
9. Pekerjaan : Wiraswasta
10. Alamat dan no. telp: Rengat
11. Penanggung jawab:
& hubgan dg klien

II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Pasien datang ke rumah sakit karena kecelakaan lalu lintas

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien didiagnosa multiple fraktur dan direncanakan dilakukan operasi pemasangan orif

3. Lamanya keluhan
-

4. Faktor yang Memperberat

Tidak mampu berbuat apa-apa dan ketergantungan dengan orang lain karena penyakitnya

5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi Keluhan

Sudah diberikan obat penghilang rasa nyeri dan diajarkan teknik relaksasi nafas dalam

6. Riwayat penyakit dahulu :

Klien tidak pernah dirawat sebelumnya di RS dan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan

7. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan

Saat ini klien malu dengan keadaannya. Dia merasa dirinya tidak berguna sejak dilakukan post
pemasangan orif. Dia mengatakan bahwa dirinya adalah beban dan tidak lagi bisa bekerja
seperti biasa.

8. Riwayat kesehatan keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit keturunan, gangguan jiwa ataupun
penyakit lain
 9. Susunan keluarga (genogram) :

Klien merupakan seorang kepala keluarga yang mencari nafkah untuk anak dan istrinya.
Klien berperan sebagai suami dan ayah dari 2 orang anak. Pengambilan keputusan pada
keluarga Tn S berada ditangan Tn S.

10. Riwayat alergi :

Klien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun alergi makanan

III. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Pola makan
Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi : 3 x sehari Frekuensi : 3 x sehari

Jenis : makanan biasa Jenis : makanan lunak

Porsi : penuh Porsi : ½ porsi

Pantangan : tidak ada Diit khusus : tidak ada

Makanan disukai : rendang

Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( √ ) berkurang

( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis

Kesulitan menelan : (√ ) tidak ( ) ya

Gigi palsu : (√ ) tidak ( ) ya

NG tube : (√ ) tidak ( ) ya

(JIKA MAKAN-MINUM BIASA (TANPA NGT) SEJAUH MANA KEMAMPUANNYA

2. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi : tidak terkaji Frekuensi : jarang

Jenis : air putih Jenis : air putih

Jumlah : ± 1000 cc Jumlah : tidak terkaji

Pantangan : tidak ada

Minuman disukai : tidak ada

IV. POLA ELIMINASI
1. Buang air besar
Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi : 1 x sehari Frekuensi : 1 x sehari

Konsistensi : padat Konsistensi : padat

Warna : Biasa Warna : ( √ ) kuning

( ) bercampur darah

( ) lainnya, ..............

Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen

Kolostomi : (√ ) tidak ( ) ya

2. Buang air kecil

Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi : tidak terkaji Frekuensi : tidak terkaji

Jumlah : tidak terkaji Jumlah : tidak terkaji

Warna : biasa Warna : biasa

Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria

( ) retensi ( ) inkontinen

Kateter : ( √ ) tidak ( ) ya, kateter ........................... produksi : .................. cc/hari

V. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mandi √ √

Berpakaian/berdandan √ √

Eliminasi/toileting √ √

Mobilitas di tempat tidur √ √

Berpindah √ √

Berjalan √ √

Naik tangga √ √

Berbelanja √ √

Memasak √ √ √

Pemeliharaan rumah √ √

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu

2 = dibantu orang lain

Alat bantu : (√ ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( √ ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

2. Kebersihan diri
Di rumah Di rumah sakit

Mandi : 2  /hr Mandi : 2  /hr

Gosok gigi : 2  /hr Gosok gigi : 2  /hr

Keramas : 3  /mgg Keramas : -  /mgg

Potong kuku : 1  /mgg Potong kuku : -  /mgg

3. Aktivitas sehari-hari
Berkerja mencari nafkah

4. Rekreasi
-

5. Olahraga : ( √ ) tidak ( ) ya
 .........................................................................................................................................................

VI. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah Di rumah sakit

Waktu tidur : Siang ..............-............... Waktu tidur : Siang ..............-...............

Malam ............-............... Malam ............-...............

Jumlah jam tidur : ...................................... Jumlah jam tidur : .......................................

Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk

( ) insomnia ( √ ) Lainnya, susah tidur.

VII. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : (√ ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas

Bahasa sehari-hari : (√) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya, ....................................

Kemampuan membaca : (√) bisa ( ) tidak

Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik

Sebab, ...................................................................................................

Kemampuan interaksi : (√ ) sesuai ( ) tidak, ....................................................................

Vertigo : (√ ) tidak ( ) ya

Nyeri : ( ) tidak (√ ) ya

Bila ya, P : ........................................................................................................................................

Q : ........................................................................................................................................

R : ........................................................................................................................................

S : ........................................................................................................................................

T : ........................................................................................................................................

VIII. POLA PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

1. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi

( ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit

(√ ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh

(√ ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh

( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca

 ( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh

( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang

Jelaskan : Klien malu dengan keadaannya sekarang. Dia tidak bisa melakukan aktifitas seperti
biasa. Dia tidak mau melihat semua bagian tubuhnya yang tidak bisa digerakkan

Masalah keperawatan : Gangguan Citra Tubuh

2. Role/peran
( ) overload peran (√) perubahan peran (√ ) transisi peran karena sakit

( ) konflik peran ( ) keraguan peran

Jelaskan : Klien mengatakan sudah menjadi beban keluarga

Masalah keperawatan : Gangguan Peran

3. Identity/identitas diri
(√ ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi

( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan

(√ ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua

Jelaskan : klien mengatakan malu dengan keadaan tubuhnya yang cacat

Masalah keperawatan : Gangguan Citra tubuh

4. Self esteem/harga diri

( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain (√ ) menyangkal kepuasan diri

( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup

( ) menunda tugas ( ) mencemooh diri

( ) merusak diri (√ ) mengecilkan diri

( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) keluhan fisik

(√ ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat

Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah beban dan tidak bisa lagi mencari nafkah
untuk keluarganya

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

5. Self ideal/ideal diri

(√) masa depan suram ( ) tidak ingin berusaha

( ) terserah pada nasib ( ) tidak memiliki cita-cita

( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) merasa tidak berdaya

(√ ) tidak memiliki harapan ( ) enggan membicarakan masa depan

 Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada harapan untuk hidup dengan keadaan cacat seperti saat ini

Masalah keperawatan : Gangguan citra tubuh

IX. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Pekerjaan : Wiraswasta

Kualitas bekerja : ..........................................................................................................

Hubungan dengan orang lain : mampu bersosialisasi dengan baik

Sistem pendukung : ( √ ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada

(√ ) lainnya, anak

Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : -

X. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Menstruasi terakhir : -

Masalah menstruasi : -

Pap smear terakhir : -

Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya (√ ) tidak

Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : -

XI. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS

1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
-

2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya

a. Tahap Denial/Penolakan
(√ ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain
( ) wawasan sempit

Jelaskan : Klien mengatakan bahwa sudah tidak berguna dan menjadi beban karena
keadaannya sekarang

Masalah keperawatan : Gangguan citra tubuh

b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri ( ) meningkatnya kesadaran klien pada
( ) marah pada orang lain realita
Jelaskan : .................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Masalah keperawatan : .............................................................................................................

3. Kemampuan adaptasi
.........................................................................................................................................................
 .........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

XII. POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama : Islam

Pelaksanaan ibadah : ada

Pantangan agama : (√ ) tidak ( ) ya, ................................................................

Meminta kunjungan rohaniawan : (√) tidak ( ) ya

XIII. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,5 °C lokasi : ......................
b. Nadi : 91  /menit irama :
...................... pulsasi : ......................
c. Tekanan darah : 120/80 mmHg lokasi :
......................
d. Frekuensi nafas : 20  /menit irama :
......................
e. Tinggi badan : 180 cm
f. Berat badan : SMRS ................... kg MRS ....................
kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

Tidak ada masalah

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Tidak ada masalah

4. Sistem Persarafan (Brain)

Tidak ada masalah

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

Tidak ada masalah

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

Tidak ada masalah

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Tidak ada masalah

8. Sistem Integumen
Tidak ada masalah

9. Sistem Penginderaan
Mata: tidak ada masalah

Hidung: tidak ada masalah

Telinga: tidak ada masalah

10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia

Tidak ada masalah