PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOSOSIAL

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES TENGKU MAHARATU

Nama mhs/klp : Desi Yulianti

Tgl/jam pengkajian : 20-10-2022
Sumber data : Orang tua
Diagnosa medis : Ca Mamae (s) + HDR
Tanggal masuk : 19-10-2022
No. RM : 14.01.28
Ruangan Kelas : Poinsettia/1
No Kamar : 311/ a

I. IDENTITAS

Inisial : Nn. N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Status : Belum Menikah

II. POLA PERSEPSI KESEHATAN ATAU PENANGANAN KESEHATAN

1. Alasan Masuk
Pasien masuk RS dengan payudara kiri bengkak, terdapat luka dan berbau
busuk.
2. Faktor Predisposisi
Klien mengatakan sejak sakit dan dengan kondisinya sekarang,dia dikucilkan
oleh temen-temennya.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
Keturunan
 4. Susunan keluarga (genogram)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

5. Status Mental
a. Penampilan Pasien berpenampilan bersih, dan rapi
b. Pembicaraan Pasien tidak mampu menjawab pertanyaan dengan jelas dan
tidak dapat cepat memahami pertanyaan yang diberikan
c. Aktivitas Motorik Pasien terlihat sedikit gelisah
6. Riwayat alergi :
Klien tidak memiliki riwayat akergi obat-obatan maupun makanan.
III. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Di rumah
Frekuensi : 3xsehari
Jenis : MB
Porsi : 1 Porsi
Pantangan : Tidak ada
Makanan disukai : Mi ayam
Di rumah sakit
Frekuensi : 3xsehari
Jenis : ML
Porsi : ½ porsi
Diit khusus : Tidak ada
Nafsu makan di RS : Berkurang
Kesulitan menelan : Tidak
IV. POLA ELIMINASI
1. Buang air besar
Di rumah
Frekuensi : 1x sehari.
Konsistensi : Padat
Warna : Kuning
Di rumah sakit
Frekuensi : Belum ada
Konsistensi :-
Warna : :-
Masalah di RS: konstipasi
2. Buang air kecil
Di rumah
Frekuensi : 4x
Jumlah : 800 ml
Warna : kuning
Di rumah sakit
Frekuensi : 5x
Jumlah : 1000 ml
Warna : Kuning
3. Kebersihan diri
Di rumah
Mandi : 3  /hr
Gosok gigi : 3  /hari
Keramas : 3  /mgg
Potong kuku : 1  /mgg
Di rumah sakit
Mandi : 1  /hr
Gosok gigi : 1  /hr
Keramas : 1  /mgg
Potong kuku : 1  /mgg
4. Aktivitas sehari-hari
Pasien sehari-hari memiliki aktivitas kuliah di Perguruan Tinggi Negri
5. Rekreasi : Tidak ada
6. Olahraga : 1x seminggu
V. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR
Di rumah
Waktu tidur :
Siang 17.00 – 18.00
Malam 21.00-05.00
Jumlah jam tidur : 9 jam
Di rumah sakit
Waktu tidur :
Siang 16.00-17.00
Malam 01.00-04.00
Jumlah jam tidur : 4 jam
Masalah di RS : insomnia

VI. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : Normal
Bahasa sehari-hari : Indonesia
Kemampuan membaca : bisa
Kemampuan interaksi : sesuai
Vertigo : tidak
Nyeri : tidak

VII. PERSEPSI DIRI / KONSEP DIRI

1. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik
( ) perubahan ukuran fisik
( ) fungsi alat tubuh terganggu
( ) keluhan karena kondisi tubuh
( ) transplantasi alat tubuh
( ) pernah operasi
( ) proses patologi penyakit
Jelaskan : Gambaran diri klien terganggu dikarenakan perubahan
kodisi tubuh pada mamae (s)
Masalah keperawatan : gangguan citra tubuh
 2. Role/peran
( ) overload peran
( ) konflik peran
( ) perubahan peran
( ) keraguan peran
( ) transisi peran karena sakit
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : Tidak ada
3. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri
( ) tidak mampu menerima perubahan
( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : Pasien merasa malu dengan perubahan yang terjadi pada
tubuhnya, pasien merasa identitas dirinya sebagai perempuan tidak
berguna
Masalah keperawatan : harga diri rendah

VIII. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Pekerjaan : Mahasiswi
Hubungan dgn orang lain: Klien merasa dikucilkan oleh orang sekitar
Sistem pendukung : Orang tua
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : Kurang pengetahuan
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : Ada
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak ada

IX. POLA KOPING / TOLERANSI STRESS

1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
Klien merasa takut jika pemyakitnya tidak bisa sembuh, klien merasa
malu dan minder jika harus bertemu dengan orang lain
2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi
( ) tidak percaya pada orang lain
 ( ) merasa tertekan
( ) wawasan sempit
Jelaskan : -
Masalah keperawatan : Tidak ada

X. POLA NILAI / KEPERCAYAAN

Agama : Islam
Pelaksanaan ibadah : Sholat 5 waktu

XI. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,7 °C
b. Nadi : 87  /menit
c. TD : 110/67 mmHg
d. RR : 18  /menit
e. TB : 155 cm
f. BB : SMRS 55 kg MRS 52 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

Jenis pernapasan dada, RR: 18 kali/menit, pola nafas normal, irama nafas

teratur bunyi nafas Vesikuler

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Warna kulit : Normal

Denyut nadi ; Teratur

Sirkulasi : akral Hangat

Pulsasi : kuat

4. Sistem Pencernaan (Bowel)

Abdomen supel, BU 10x/i

5. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Berfungsi dengan baik

 6. Sistem Integumen

Warna kulit normal, Turgor kulit baik

7. Sistem Penginderaan

Mata : Tampak simetris kiri-kanan, skela tidak ikterik

Hidung : Tampak simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada polip

Telinga : Tampak simetris kiri-kanan, tidak ada gangguan pendengaran

8. Sistem Reproduksi Dan Genetalia

Genitalia klien bersih

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,9 g/dl 13.0 – 16.0
Leukosit 17.0 /ul 5.0-10.0
Eritrosit 5,2 L juta/UL 4,5-5,5
Hematokrit 41 % 40-80
Trombosit 143 /ul 150-450

ELEKTROLIT
Natrium 138 mmol/L 136-146
Kalium 3,5 mmol/L 3,5-5,0
Chlorida 108 mmol/L 97-108

XIII. TERAPI
- Infus NACL 0,9 % / 8 jam
- Ceftriaxon 2x1g
- Omz 2x40 mg
- Inbion 1x1
- Trancetat 1x1
- Clobazam 1x5 mg
ANALISA DATA

Data (Symptom) Masalah (Problem)

DS:
Gangguan konsep diri : Harga diri
- Klien mengatakan tidak berguna
rendah
lagi untuk melanjutkan hidupnya
- Klien mengatakan malu dan minder
untuk berinteraksi dengan orang lain
termasuk keluarganya
- Klien mengatakan semua orang
mengucilkannya
DO:
- Kontak mata kurang
- klien banyak diam
- klien sering menunduk saat
berinteraksi

PRIORITAS MASALAH : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
TUM : Klien dapat berinteraksi dengan orang lain 1. Bina hubungan saling percaya dengan :
Harga diri rendah TUK 1 : Klien mampu membina hubungan saling a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
percaya
b. Perkenalkan diri dengan sopan
KH :
Klien dapat menerima kehadiran perawat setelah 3x c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang

pertemuan : disukai klien

- Klien dapat mengungkapkan perasaan dan
keberdayaan saat ini secara verbal
a) Klien mau menjawab salam
b) Ada kontak mata
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Buat kontrak interaksi yang jelas, jujur dan tepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

c) Klien mau berjabat tangan g. Beri perhatian pada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien
d) Klien mau berkenalan
e) Klien mau menjawab pertanyaan
f) Klien mau duduk berdampingan dengan perawat
g) Klien mampu mengungkapkan perasaannya
TUK 2 : 1. Tanyakn pada klien tentang :
Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri a. Orang yang tinggal serumah dengan klien
KH :
b. Orang yang paling dekat dengan klien dirumah
Klien dapat menyebutkan minimal satu penyebab
menarik diri : c. Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut

a) Diri sendiri d. Orang yang tidak dekat dengan klien dirumah

b) Orang lain e. Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang tersebut
c) Lingkungan
f. Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang lain

2. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri

3. Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidak mau

bergaul dengan orang lain
4. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
perasaannya.
TUK 3 : Klien mampu menyebutkan keuntungan dan 1. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan bergaul
kerugian berhubungan dengan orang lain dengan orang lain

KH : 2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya

Klien dapat menyebutkan keuntungan dan kerugian tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain
berhubungan sosial setelah 3x interaksi, misalnya : a)
Banyak teman 3. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan
b) Tidak kesepian orang lain
c) Bisa diskusi
d) Saling menolong 4. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan
perasaannya tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain

5. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan

dengan orang lain

6. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya tentang

kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain

7. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan

dengan rang lain

8. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan

perasaannya tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang
lain.
TUK 4 : Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
secara bertahap
KH :
Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara
bertahap setelah 3x interaksi dengan :
a) Klien – perawat
b) Klien – perawat- perawat lain
c) Klien – perawat- perawat lain – klien lain
d) Klien – keluarga atau kelompok atau masyarakat
1. Observasi perilaku klien saat berhubungan dengan orang lain
2. Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan atau
berkomunikasi dengan orang lain melalui :
a. Klien – perawat
b. Klien- perawat – perawat lain
c. Klien – perawat – perawat lain- klien lain
d. Klien – keluarga atau kelompok atau masyarakat
3. Beri reinforcement terhadap keberhasilan yang telah dicapai
4. Bantu klien mengevaluasi manfaat berhubungan dengan orang
lain
5. Motivasi dan libatkan klien untuk mengikuti kegiatan TAK
sosialisasi
6. Diskusikan jadwal kegiatan harian yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan klien bersosialisasi
7. Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan
jadwal yang telah dibuat
8. Beri reinforcement terhadap kemampuan klien memperluas
pergaulannya melalui aktivitas yang dilaksanakan.
 TUK 5 : Klien mampu mengungkapkan perasaannya 1. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya dengan
setelah berhubungan dengan orang lain orang atau kelompok

2. Diskusikan dengan klien manfaat berhubungan dengan klien

KH :
Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah 3. Beri reinforcement positif atas kemampuan klien
berhubungan dengan orang lain setelah 3x interaksi mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang
untuk : lain
a) Diri sendiri, b) Orang lain, c) Kelompok

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Waktu Catatan Perkembangan

No. Tindakan TT TT
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)
1 20-10-22 1. Bina hubungan saling percaya dengan 20-10-22 S : Klien mengatakakan namanya Tn. W
10.00 menggunakan prinsip komunikasi terapeutik 15.00 O:
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal - Tidak ada kontak mata saat diajak bicara
maupun non verbal - Espresi wajah datar
b. Perkenalkan diri dengan sopan - Selalu menyendiri
c. Tanyakan nama lengkap dan nama - Susah diajak bicara
panggilan yang disukai dan - Menghindar saat diajak bicara
menerimaklien A : Ganguan konsep diri belum teratasi,
d. Jelaskan tujuan pertemuan klien belum bisa melakukan bina hubungan
e. Jujur dan menepati janji saling percaya
 f. Tunjukan sikap empati dan menerima P : Lanjutkan sp 1
klien apa adanya
g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan
dasar klien
2 21-10-22 1. Bina hubungan saling percaya dengan 21-10-22 S: Klien mengatakan tidak mau diganggu
10.00 menggunakan prinsip komunikasi terapeutik 15.00 O:
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal - Tidak ada kontak mata saat diajak bicara
maupun non verbal - Espresi wajah datar
b. Perkenalkan diri dengan sopan - Selalu menyendiri
c. Tanyakan nama lengkap dan nama - Susah diajak bicara
panggilan yang disukai dan menerima - Menghindar saat diajak bicara
klien A: Gangguan Konsep diri harga diri rendah
d. Jelaskan tujuan pertemuan P: lanjutkan sp 1
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukan sikap empati dan menerima
klien apa adanya
g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan
dasar klien
3 22-10-22 1. Bina hubungan saling percaya dengan 22-10-22 S: Klien mengatakan ingin pulang
10.00 menggunakan prinsip komunikasi terapeutik 15.00 O:
- Tidak ada kontak mata saat diajak bicara
a. Sapa klien dengan ramah baik verbal - Espresi wajah datar
maupun non verbal - Selalu menyendiri
b. Perkenalkan diri dengan sopan - Susah diajak bicara
c. Tanyakan nama lengkap dan nama - Menghindar saat diajak bicara
panggilan yang disukai dan menerima A: Gangguan Konsep diri harga diri rendah
klien P: lanjutkan sp 1
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukan sikap empati dan menerima
klien apa adanya
g. Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan
dasar klien