PENGKAJIAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN

PSIKOSOSIAL

Nama mahasiswa/klp : Maulidiah

Tgl/jam pengkajian : Senin, 15 agustus 2022
Sumber data : Pasien
Metode : Wawancara
Alat/bahan :
Diagnosa medis :
Tgl/jam MRS :
No. RM :
Ruangan/kelas :
No.kamar :

I. Identitas
1. Nama : Nn.A
2. Umur : 23 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Status : belum menikah
5. Agama : Islam
6. Suku/bangsa : jawa
7. Bahasa : Indonesia
8. Pendidikan : SMA
9. Pekerjaan : karyawan
10. Alamat dan no. telp : rawa buaya
11. Penanggung jawab : -
& hubgan dg klien :
II. Pola Persepsi Kesehatan Atau Penanganan Kesehatan
1. Keluhan utama : klien mengatakan sedih karena ditinggal kekasihnya
meninggal dunia, klien mengatakan dirinya merasa kehilangan, klien mengatakan
terkadang merasa kesepian karena terbiasa barsama-sama dengan kekasihnya,
sebelum di tinggal kekasihnya klien mengatakan sering telfonan dan memberi kabar,
klien mengatakan hidupnya kesepian, klien mengatakan sering merasa sedih,klien
mengatakan belum menerima keadaan, klien mengatakan merasakan takut apabila
bertemu dengan orang-orang yang ia kenal, klien merasa bahwa sudah tidak ada yang
mau menemaninya seperti pacarnya menemaninya dulu, klien juga mengatakan sesak
jika ia ditanya mengenai pacarnya, klien mengatakan nafsu makan berkurang.
2. Riwayat penyakit sekarang : klien mengatakan tidak memiliki penyakit sebelumnya
3. Lamanya keluhan : klien mengatakan keluhan yang dirasakan muncul
sudah 5bulan dirasakan setelah kepergian kekasihnya
4. Faktor yang Memperberat : klien mengatakan faktor yang memperberat adalah
ketika temannya dan orangtuanya menanyakan apakah ia sudah melupakan / move on
dari kekasihnya
5. Riwayat penyakit dahulu : klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
sebelumnya
 6. Persepsi klien tentang status kesehatan dan kesejahteraan :
Klien mengatakan status kesehatang sangan penting
7. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
kesehatan dalam keluarganya
8. Susunan keluarga (genogram):

9. Riwayat alergi : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

sebelumnya
III. Pola Nutrisi Dan Metabolik
1. Pola makan
Dirumah
Frekuensi : 1x/hari
Pantangan : tidak memiliki pantangan
Makanan yang disukai : buah-buahan
Dirumah sakit
Frekuensi :-
Jenis :-
Porsi :-
Diit khusus :-
2. Pola minum
Dirumah
Frekuensi :
Jenis : air mineral
Jumlah : 1400ml
Pantangan : tidak ada
Dirumah sakit
Frekuensi :-
Jenis :-
Jumlah :-
IV. Pola Eliminasi
1. Buang air besar
Dirumah
Frekuensi : 1x/hari
Konsisten : lunak
Warna : kecoklatan
Dirumah sakit
Frekuensi :-
Konsisten :-
Warna : ( ) kuning ( ) bercampur darah ( ) lainnya,
Masalah dirs : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya
2. Buang Air Kecil
Dirumah
Frekuensi : 5x/hari
Jumlah :-
Warna : kuning
Dirumah sakit
Frekuensi :-
Jumlah :-
Warna :-
Masalah dirumah sakit : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria ( ) retensi ( )
inkontinen
Kateter : ( ) tidak ( ) ya, kateter, produksi cc/hari
V. Pola Aktivitas Dan Latihan
1. Kemampuan perawatan diri

SMRS MRS
Aktivitas

Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat
tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Skor :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
 3 = dibantu orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu
2. Kebersihan diri
Dirumah
Mandi : 2x/hari
Gosok gigi : 2x/hari
Keramas : setiap hari dalam 1x mandi
Potong kuku : 1x/mgg
Dirumah sakit
Mandi :-
Gosok gigi :-
Keramas :- x/mgg
Potong kuku : - x/mgg
3. Aktivitas sehari-hari : menonton tv, mencuci pakaian, membersihkan rumah
4. Rekreasi : pasien mengatakan sudah tidak kuat untuk jalan jauh
5. Olahraga : (√ ) tidak ( ) ya, jelaskan pasien mengatakan tidak
berolahraga karena beliau takut jika harus bertemu dengan tetangga lingkungan
sekitarnya.
VI. Pola Istirahat Dan Tidur
Dirumah
Waktu tidur
- Siang : tidak tidur
- Malam : ±4jam pada jam yang tidak tentu
Jumlah jam tidur : ±4jam
Dirumah sakit
Waktu tidur
- Siang :-
- Malam :-
Jumlah jam tidur :
Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk ( ) insomnia ( )
Lainnya, ……
VII.Pola Kognitif Dan Perseptual
Berbicara : ( √ ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( √ ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya,
Kemampuan membaca : ( √ ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : ( ) ringan ( √ ) sedang ( ) berat ( ) panik, Sebab.
Kemampuan interaksi : ( √ ) sesuai ( ) tidak,
Vertigo : ( √ ) tidak ( ) ya
VIII. Pola Persepsi Diri/Konsep Diri
1. Body Image/gambaran diri
( ) fungsi alat tubuh terganggu
( ) keluhan karena kondisi tubuh terganggu
( ) transplantasi alat tubuh
( ) pernah operasi
( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) menolak berkaca
( ) proses patologi penyakit
( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
Jelaskan
 Masalah keperawatan
2. Role/peran
(√) overload peran
( ) konflik peran
( ) perubahan peran
( ) keraguan peran
( ) transisi peran karena sakit
Jelaskan : pasien hanya sendiri dalam mengurus kedua anaknya
Masalah keperawatan :
3. Identity/identitas diri
(√ ) kurang percaya diri
( ) merasa terkekang
(√ ) tidak mampu menerima perubahan
( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) menolak menjadi tua
Jelaskan : pasien mengatakan sering malu dengan statusnya yang janda
Masalah keperawatan risiko harga diri rendah situasional
4. Self esteem/harga diri
(√ ) mengkritik diri sendiri dan orang lain
( ) merasa jadi orang penting
( ) menunda tugas
( ) merusak diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi
(√ ) rasa bersalah
( ) menyangkal kepuasan diri
( ) polarisasi pandangan hidup
( ) mencemooh diri
(√ ) mengecilkan diri
( ) keluhan fisik
( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan
Masalah keperawatan

5. Self ideal/ideal diri

( ) masa depan suram
(√ ) terserah pada nasib
( ) merasa tidak memiliki kemampuan
( ) tidak memiliki harapan
( ) tidak ingin berusaha
( ) tidak memiliki cita-cita
( ) merasa tidak berdaya
( ) enggan membicarakan masa depan
Jelaskan
Masalah keperawatan
IX. Pola Peran Dan Hubungan
1. Pekerjaan : karyawan
2. Kualitas bekerja :
3. Hubungan dengan orang lain :
4. Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/temann ( ) tidak ada
 ( ) lainnya sistem pendukung klien adalah anak dan adik-adiknya
5. Masalah keluarga mengenai perawatan di RS :
X. Pola Seksualitas/Reproduksi
1. Menstruasi terakhir : 13 agustus 2022
2. Masalah menstruasi : pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada
menstruasinya
3. Pap smear terakhir : pasien mengatakan belum pernah melakukan pemeriksaan pap
smear
4. Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : pasien mengatakan tidak
melakukan pemeriksaan payudara sendiri tiap bulan
5. Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : pasien mengatakan tidak
memiliki masalah seksual
XI. Pola Koping/Toleransi Stress
1. Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya perawatan diri)
2. Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
a. Tahap denial/penolakan
(√ ) penolakan terhadap situasi
( ) tidak percaya pada orang lain
(√) merasa tertekan
( ) wawasan sempit
Jelaskan
Masalah keperawatan
b. Tahap anger/marah
(√) marah pada diri sendiri
( ) marah pada orang lain
( ) meningkatkan kesadaran klien pada realita
Jelaskan
Masalah keperawatan

XII.Pola Nilai/Kepercayaan
1. Agama : islam
2. Pelaksanaan ibadah :
3. Pantangan agama : ( )tidak ( )ya, jelaskan
4. Meminta kunjunga rohani : ( ) tidak ( ) ya
XIII. Pengkajian Persistem
1. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 36,3°C lokasi : ketiak
b. Nadi : 92x/mnt irama : teratur pulsasi :
c. Tekanan darah : 120/80mmHg lokasi :
d. Frekuensi napas : 20x/mnt irama : teratur
e. Tinggi badan : 158cm
f. Berat badan : 50 kg
2. Sistem pernapasan (breath)
Pola nafas reguler, tidak ada otot bantu napas, tidak ada keluhan sesak, tidak ada bunyi
tambahan pada kedua lapang paru, pengembangan dada simetris, taktil fremitus
getaran teraba sama kanan dan kiri, suara bronkus broncovesikular, suara lapang paru
kanan dan kiri vesikuler, perkusi paru sonor.
3. Sistem kardiovaskuler (blood)
Pemeriksaan jantung teraba denyut ictus cordis di ICS V midclavicular, tidak ada
kardiomegali, terdengar bunyi S1 dan S2, tidak ada bunyi jantung tambahan, perkusi
 jantung dullness.
4. Sistem persarafan (brain)
Tidak ada keluhan
5. Sistem perkemihan (bladder)
Tidak ada kesulitan dalam buang air kecil, tidak ada nyeri, tidak ada pembengkakan
6. Sistem muskuloskeletal (bone)
Tidak ada keluhan
7. Sistem integumen
Warna kulit merata
8. Sistem pengindaraan
a. Mata :
Tidak ada edema, tidak ada tanda infeksi, sclera anikterik, konjungtiva anemis,
pupil isokor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada penyempitan lapang pandang, tidak
ada hambatan gerakan bola mata, tidak ada strabismus, tidak ada nystagmus, tidak
menggunakan alat bantu melihat.
b. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, mukosa hidung kering, tidak
ada napas cuping hidung, tidak ada sekret
c. Telinga
bentuk telinga simetris, ukuran kanan kiri sama, telinga bersih, tidak ada lesi, tidak
ada nyeri tekan, hasil tes rinne hantaran udara lebih Panjang dari pada hantaran
tulang, hasil tes swabach pendengaran klien dan perawat sama, hasil tes weber
getaran tulang kanan dan kiri sama.
9. Sistem reproduksi dan genetalia
Tidak ada masalah dalam sistem reproduksi
XIV. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

√ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik klien mengatakan jarang

berinteraksi dengan teman sekitarnya,karena menurutnya jika ia berkumpul
temannya akan menanyakan terkait dirinya apakah sudah melupakan tentang
kekasihnya atau belum dan hal tersebut membuat dirinya merasa tidak nyaman

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

 Masalah lainnya,spesifik

Masalah keperawatan

XV.Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
2. Photo
3. Lain-lainnya

XVI. Terapi

Analisa data
Data Masalah keperawatan
Ds : Gangguan pola tidur
- Klien mengatakan sulit untuk tidur
- Klien mengatakan sering terjaga saat malam hari
- Klien mengatakan tidak puas tidur
- Klien mengatakan tidur dalam sehari bisa hanya
4jam saja
- Klien mengatakan istirahat tidak cukup
- Klien mengatakan kemampuan beraktivitas
menurun
Do :
- Klien tampak kurang segar
- Klien tampak lemah

Ds : Risiko defisit nutrisi

- Klien mengatakan tidak nafsu makan menurun
- Klien mengatakan makan dalam sehari hanya 1x
saja, sebelum kehilangan pasien makan dalam
sehari 3x dalam 1 hari
- Klien mengatakan merasa cepat kenyang

Ds : Berduka
- Klien mengatakan sedih ditinggal kekasihnya
meninggal dunia
- Klien mengatakan dirinya merasa kehilangan
- Klien mengatakan belum bisa menerima apa
yang sudah terjadi dalam dirinya
- Klien mengatakan sudah 5 bulan kesulitan untuk
tidur
Do :
- Klien tampak murung
- Klien tampak kurang mampu untuk
berkonsentrasi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kehilangan ditandai dengan pasien

mengatakan sulit untuk tidur (kode : D.0055 hal. 126)
2. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (stress, keengganan untuk
makan) ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makan menurun ( kode : D.0032
hal. 81)
3. Berduka berhubungan dengan kematian orang terdekat ditandai dengan merasa sedih
kode : D.0081 hal.182)

Hari/ Diagnosa keperawatan
tanggal
Senin, 15 Gangguan pola tidur ( kode :
agustus 2022 D.0055 hal. 126)
berhubungan dengan
kehilangan ditandai dengan
pasien mengatakan sulit
untuk tidur
Intervensi keperawatan
Tujuan Intervensi keperawatan
Setelah dilakukan tindakan 1. Dukungan tidur (kode : I.05174 hal.48)
keperawatan selama 3x a. Observasi
pertemuan, diharapkan - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
gangguan pola tidur klien - Identifikasi faktor pengganggu tidur
membaik dengan kriteria hasil: - Identifikasi makanan dan minuman
1. Pola tidur (kode : yang mengganggu tidur
L.05045 hal.96) - Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
a. Keluhan sulit tidur b. Terapeutik
menurun dari skala - Modifikasi lingkungan
2 (cukup (spt.pencahayaan)
meningkat) ke - Fasilitasi menghilangkan stress
skala 4 (cukup sebelum tidur
menurun) - Tetapkan jadwal rutin tidur
b. Keluhan sering - Lakukan prosedur untuk meningkatkan
teraga menurun kenyamanan
dari skala 2 (cukup c. Edukasi
meningkat) ke - Jelaskan pentingnya tidur cukup
 skala 4 (cukup - Anjurkan menepati kebiasaan waktu
menurun) tidur
c. Keluhan pola tidur - Anjurkan menghindari
berubah menurun makanan/minuman yang mengganggu
dari skala 2 (cukup tidur
meningkat) ke - Ajarkan faktor-faktor yang
skala 4 (cukup berkontribusi terhadap gangguan pola
menurun) tidur
d. Keluhan tidak puas - Ajarkan cara nonfarmakologis lainnya
tidur menurun dari 2. Terapi musik (kode : L.08250 hal.430)
skala 2 (cukup a. Observasi
meningkat) ke - Identifikasi perubahan perilaku atau
skala 4 (cukup fisiologis yang akan dicapai
menurun) - Identifikasi minat terhadap musik
2. Status kenyamanan - Identifikasi musik yang disukai
(kode :L.08064 b. Terapeutik
hal.110) - Pilih musik yang disukai
a. Kesejahteraan - Posisikan dalam posisi yang nyaman
psikologis - Batasi rangsangan eksternal selama
meningkat dari terapi dilakukan (mis. Lampu, suara,
skala 2 (cukup panggilan telepon)
menurun) ke skala
 4 (cukup - Sediakan peralatan terapi musik
meningkat) - Atur volume yang sesuai
b. Rileks meningkat - Berikan terapi musik yang sesuai
dari skala 2 (cukup indikasi
menurun) ke skala - Hindari pemberian terapi musik dalam
4 (cukup waktu yang lama
meningkat) c. Edukasi
c. Memori masa lalu - Jelaskan tujuan dan prosedur terapi
membaik dari skala musik
2 (cukup - Anjurkan rileks selama mendengarkan
memburuk) ke musik
skala 4 (cukup
membaik)
3. Tingkat depresi
(kode :L.09097
hal.138)
a. Konsentrasi
meningkat dari
skala 2 (cukup
menurun) ke skala
4 (cukup

Selasa, 16 Risiko defisit nutrisi (kode :
agustus 2022 D.0032 hal. 81)
berhubungan dengan faktor
psikologis (stress,
keengganan untuk makan)
ditandai dengan pasien
mengatakan nafsu makan
menurun
meningkat)
b. Sedih menurun dari
skala 2 (cukup
meningkat) ke
skala 4 (cukup
menurun)
c. Menangis menurun
dari skala 2 (cukup
meningkat) ke
skala 4 (cukup
menurun)
Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen nutrisi (kode : I.03119 hal.200)
selama 2x pertemuan, a. Observasi
diharapkan risiko defisit - Identifikasi status nutrisi
nurtrisi pasien menurun - Identifikasi alergi dan intoleransi
dengan kriteria hasil: makanan
1. Status nutrisi (kode : - Identifikasi makanan yang disukai
L.03030 hal.121) - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
a. Porsi makanan nutrien
yang dihabiskan - Monitor asupan makanan
meningkat dari - Monitor berat badan
skala 2 (cukup
 menurun) ke skala
4 (cukup b. Terapeutik
meningkat) - Sajikan makanan secara menarik
b. Perasaan cepat - Berikan makanan tinggi serat untuk
kenyang menurun mencegah konstipasi
dari skala 2 (cukup - Berikan makanan tinggi kalori dan
meningkat) ke tinggi protein
skala 4 (cukup - Berikan suplemen makanan
menurun)
c. Frekuensi makan
meningkat dari
skala 2 (cukup
menurun) ke skala
4 (cukup
meningkat)
d. Nafsu makan
meningkat dari
skala 2 (cukup
menurun) ke skala
4 (cukup
meningkat)
2. Nafsu makan
(kode :L.03024 hal.68)
a. Keinginan untuk
makan meningkat
dari skala 2 (cukup
menurun) ke skala
4 (cukup
meningkat)
b. Asupan makanan
meningkat dari
skala 2 (cukup
menurun) ke skala
4 (cukup
meningkat)
c. Kemampuan
menikmati
makanan
meningkat dari
skala 2 (cukup
menurun) ke skala
4 (cukup
meningkat)
 d. Rasa lapar
meningkat dari
skala 2 (cukup
menurun) ke skala
4 (cukup
meningkat)
Rabu, 17 Berduka (kode : D.0081 Setelah dilakukan tindakan 1. Dukungan proses berduka kode : I.09274
agustus 2022 hal.182) berhubungan selama 3x pertemuan, hal.44
dengan kematian orang diharapkan klien keadaan a. Observasi
terdekat ditandai dengan berduka pasien menurun - Identifikasi kehilangan yang dihadapi
merasa sedih dengan kriteria hasil: - Identfikasi proses berduka yang
1. Tingkat beduka (kode : dialami
L.0904 hal.134) - Identifikasi keterikatan dengan
a. Verbalisasi kehilangan
menerima - Identifikasi reaksi awal berduka
kehilangan dari b. Terapeutik
skala 2 (cukup - Tunjukkan sikap menerima dan empati
memburuk) ke - Motivasi untuk menguatkan dukungan
skala 4 (membaik) keluarga atau orang terdekat
- Fasilitasi mengekspresikan perasaan
b. Verbalisasi dengan nyaman
perasaan sedih dari - Diskusikan strategi koping yang dapat
 skala 2 (cukup digunakan
memburuk) ke c. Edukasi
skala 4 (cukup - Jelaskan kepada pasien dan keluarga
membaik) bahwa sikap mengingkari, marah,
c. Pola tidur dari skala tawar menawar, depresi dan menerima
2 (cukup adalah wajar dalam menghadapi
memburuk) ke kehilangan
skala 4(cukup - Anjurkan mengidentifikasi ketakutan
membaik) terbesar pada kehilangan
d. Konsentrasi dari - Ajarkan melewati proses berduka
skala 3 (sedang) ke secara bertahap
skala 4 (cukup 2. Dukungan emosional (kode : I.09256 hal.23)
membaik) a. Observasi
- Identifikasi hal yang memicu emosi
b. Terapeutik
- Fasilitasi mengungkapkan perasaan
sedih
- Buat pernyataan supportif atau empati
selama fase berduka
- Lakukan sentuhan untuk memberikan
dukungan
 - Kurangi tuntutan berpikir saat sakit
c. Edukasi
- Jelaskan konsekuensi tidak
menghadapi rasa bersalah dan malu
- Anjurkan mengungkapkan perasaan
yang dialami
- Anjurkan mengungkapkan pengalaman
emosional
- Ajarkan penggunaan mekanisme
pertahanan yang tepat

Implementasi
Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi
tanggal
Pukul
Senin, 15 Gangguan pola tidur - Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:
agustus 2022 ( kode : D.0055 hal. 126) - Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur - Pasien mengatakan masih sulit
10.00-12.00 berhubungan dengan - Mengidentifikasi makanan dan minuman yang untuk tidur
kehilangan ditandai mengganggu tidur - Pasien mengatakan sering terjaga
dengan pasien mengatakan - Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi saat malam hari sudah berkurang
sulit untuk tidur - Memodifikasi lingkungan (spt.pencahayaan) - Pasien mengatakan tidur semalam
- Menfasilitasi menghilangkan stress sebelum sudah 4 jam
tidur O :
- Menetapkan jadwal rutin tidur - Pasien masih tampak kurang segar
- Pasien tampak lemas
A:
Masalah gangguan pola tidur teratasi
sebagian
a. Keluhan sulit tidur masih dalam
skala 2 (cukup menurun)
b. Keluhan sering teraga masih dalam
skala 2 (cukup menurun)
c. Keluhan pola tidur berubah masih
dalam skala 2 (cukup menurun)
d. Keluhan tidak puas tidur belum
 teratasi
e. Kesejahteraan psikologis masih
dalam skala 2 (cukup menurun)
f. Rileks meningkat dari meningkat
skala 2 (cukup menurun) ke skala 3
(sedang)
g. Memori masa lalu belum membaik
h. Konsentrasi masih belum membaik
i. Sedih masih belum membaik
j. Menangis menurun dari skala 2
(cukup meningkat) ke skala 3
(sedang)
P:
Lanjutkan intervensi
- Berikan intervensi teknik
nonfarmakologis (terapi musik)
- Berikan edukasi untuk
menghindari makanan/minuman
yang dapat menyebabkan tidur
terganggu
Tanda tangan

Selasa, 16 Gangguan pola tidur - Melakukan prosedur untuk meningkatkan
agustus 2022 ( kode : D.0055 hal. 126) kenyamanan
12.00-13.30 berhubungan dengan - Menjelaskan pentingnya tidur cukup
kehilangan ditandai - Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
dengan pasien mengatakan - Menganjurkan menghindari
sulit untuk tidur makanan/minuman yang mengganggu tidur
- Mengajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur
- Mengajarkan cara nonfarmakologis lainnya
- Mengidentifikasi perubahan perilaku atau
fisiologis yang akan dicapai
- Mengidentifikasi minat terhadap musik
(Maulidiah)
S:
- Pasien mengatakan sulit untuk
tidur berkurang
- Pasien mengatakan sering terjaga
saat malam hari sudah berkurang
- Pasien mengatakan tidur semalam
sudah tidur 5jam
O :
- Pasien masih tampak kurang segar
A:
Masalah gangguan pola tidur teratasi
sebagian
a. Keluhan sulit tidur menurun dari
skala 2 (cukup meningkat) ke skala
3 (sedang)
b. Keluhan sering teraga menurun dari
skala 2 (cukup menurun) ke skala 3
 (sedang)
c. Keluhan pola tidur berubah menurun
skala 2 (cukup menurun) ke skala 3
(sedang)
d. Keluhan tidak puas tidur menurun
dari skala 2 (cukup menurun) ke
skala 3 (sedang)
e. Kesejahteraan psikologis meningkat
skala 2 (cukup menurun) ke skala 3
(sedang)
f. Rileks meningkat dari meningkat
skala skala 2 (cukup menurun) ke
skala 3 (sedang)
g. Memori masa lalu membaik dari
meningkat skala 2 (cukup menurun)
ke skala 3 (sedang)
h. Konsentrasi meningkat dari skala
skala 2 (cukup memburuk) ke skala
3 (sedang)
i. Sedih menurun dari skala 2 (cukup
menurun) ke skala 3 (sedang)
j. Menangis menurun dari skala 2
 (cukup menurun) ke skala 3 (sedang)
k. Nafsu makan meningkat dari skala 2
(cukup menurun) ke skala 3 (sedang)
P:
Lanjutkan intervensi
- Berikan intervensi teknik
nonfarmakologis (terapi musik)
- Berikan edukasi untuk
menghindari makanan/minuman
yang dapat menyebabkan tidur
terganggu
Tanda tangan

(Maulidiah)

Rabu, 17 Gangguan pola tidur - Mengidentifikasi musik yang disukai S:

agustus 2022 (kode : D.0055 hal. 126) - Memilih musik yang disukai - Pasien mengatakan sulit untuk
14.00-15.30 berhubungan dengan - Memposisikan dalam posisi yang nyaman tidur berkurang
kehilangan ditandai - Membatasi rangsangan eksternal selama terapi
dengan pasien mengatakan dilakukan (mis. Lampu, suara, panggilan
sulit untuk tidur telepon)
- Menyediakan peralatan terapi musik
- Mengatur volume yang sesuai
- Memberikan terapi musik yang sesuai indikasi
- Menghindari pemberian terapi musik dalam
waktu yang lama
- Menjelaskan tujuan dan prosedur terapi musik
- Menganjurkan rileks selama mendengarkan
musik
- Pasien mengatakan tidur tanpa
terjaga saat malam hari sudah
berkurang
- Pasien mengatakan tidur semalam
tidur 6jam
O :
- Pasien sudah tampak segar
A:
Masalah gangguan pola tidur teratasi
sebagian
a. Keluhan sulit tidur menurun dari
skala 2 (cukup meningkat) ke skala
3 (sedang)
b. Keluhan sering teraga menurun dari
skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup
menurun)
c. Keluhan pola tidur berubah menurun
skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup
menurun)
d. Keluhan tidak puas tidur menurun
dari skala 3 (sedang) ke skala 4
 (cukup menurun)
e. Kesejahteraan psikologis meningkat
skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup
menurun)
f. Rileks meningkat dari meningkat
skala skala 3 (sedang) ke skala 4
(cukup menurun)
g. Memori masa lalu membaik dari
meningkat skala 2 (cukup menurun)
ke skala 3 (sedang)
h. Konsentrasi meningkat dari skala 3
(sedang) ke skala 4 (cukup
menurun)
i. Sedih menurun dari skala 2 (cukup
menurun) ke skala 3 (sedang)
j. Menangis menurun dari skala 3
(sedang) ke skala 4 (cukup menurun)
k. Nafsu makan meningkat dari skala 2
(cukup menurun) ke skala 3 (sedang)
P:
- Terapkan intervensi yang sudah
 diberikan
Tanda tangan

(Maulidiah)

Kamis, 19 Risiko defisit nutrisi - Mengidentifikasi status nutrisi S

agustus 2022 ( kode : D.0032 hal. 81) - Mengidentifikasi alergi dan intoleransi - Pasien mengatakan tidak nafsu
14.00-16.00 berhubungan dengan makanan makan menurun
faktor psikologis (stress, - Mengidentifikasi makanan yang disukai - Pasien mengatakan makan dalam
keengganan untuk makan) - Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis sehari hanya 1x saja, sebelum
ditandai dengan pasien nutrien kehilangan pasien makan dalam
mengatakan nafsu makan sehari 3x dalam1 hari
menurun - Pasien mengatakan merasa cepat
kenyang
O:
A:
Masalah risiko defisit kalori belum
teratasi
a. Porsi makanan yang dihabiskan masih
dalam skala 2 (cukup menurun)
b. Perasaan cepat kenyang masih dalam
 skala 2 (cukup meningkat) ke skala 3
(sedang)
c. Frekuensi makan meningkat dari
skala 2 (cukup menurun) ke skala 3
(sedang)
d. Keinginan untuk makan meningkat
dari skala 2 (cukup menurun) ke)
skala 3 (sedang)
e. Asupan makanan meningkat dari
skala 2 (cukup menurun) ke skala 3
(sedang)
f. Kemampuan menikmati makanan
meningkat dari skala 2 (cukup
menurun) ke skala 3 (sedang)
g. Rasa lapar meningkat dari skala 2
(cukup menurun) ke skala 3 (sedang)
P:
Lanjutkan intervensi
- Sajikan makanan secara menarik
- Berikan rekomendasi terkait
beberapa makanan yang harus
 dikonsumi
Tanda tangan

(Maulidiah)
Jumat, 20 Risiko defisit nutrisi - Memonitor asupan makanan S
agustus 2022 ( kode : D.0032 hal. 81) - Memonitor beratbadan - Pasien mengatakan tidak nafsu
15.00-17.00 berhubungan dengan - Menyajikan makanan secara menarik makan menurun
faktor psikologis (stress, - Memberikan makanan tinggi serat untuk - Pasien mengatakan makan dalam
keengganan untuk makan) mencegah konstipasi sehari hanya 3x saja
ditandai dengan pasien - Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi - Pasien mengatakan masih
mengatakan nafsu makan protein memakan dalam porsi kecil
menurun - Memberikan suplemen makanan O:
A:
Masalah risiko defisit kalori teratasi
sebagian
a. Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat dari skala 3 (sedang) ke
skala 4 (cukup meningkat)
b. Perasaan cepat kenyang menurun dari
skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup
 meningkat)
c. Frekuensi makan meningkat dari skala
3 (sedang) ke skala 4 (cukup
meningkat)
d. Keinginan untuk makan meningkat
dari skala 3 (sedang) ke) skala 4
(cukup meningkat)
e. Asupan makanan meningkat dari skala
3 (sedang) ke skala 4 (cukup
meningkat)
f. Kemampuan menikmati makanan
meningkat dari skala 3 (sedang) ke
skala 4 (cukup meningkat
g. Rasa lapar meningkat dari skala 3
(sedang) ke skala 4 (cukup meningkat)
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor asupan makanan
Tanda tangan
 (Maulidiah)
Selasa, 19 Berduka (kode : D.0081 - Mengidentifikasi kehilangan yang dihadapi S:
Juli 2022 hal.182) berhubungan - Mengidentfikasi proses berduka yang dialami a. Pasien mengatakan belum bisa
19.00-20.00 dengan kematian orang - Mengidentifikasi keterikatan dengan menerima apa yang sudah terjadi
terdekat ditandai dengan kehilangan dalam dirinya
merasa sedih - Mengidentifikasi reaksi awal berduka b. Pasien mengatakan dirinya kenapa
- Menunjukkan sikap menerima dan empati bisa seperti ini
- Memotivasi untuk menguatkan dukungan O:
keluarga atau orang terdekat a. Pasien tampak kurang mampu
- Memfasilitasi mengekspresikan perasaan untuk berkonsentrasi
dengan nyaman A:
Masalah berduka belum teratasi
- Verbalisasi menerima kehilangan
masih dalam skala 2 (cukup
memburuk)
- Verbalisasi perasaan sedih masih
dalam skala 2 (cukup memburuk)
- Pola tidur masih dalam skala 2
(cukup memburuk)
- Minat interaksi meningkat masih
dalam skala 2 (cukup menurun)
- Verbalisasi ketidaknyamanan di
 tempat umum masih dalam skala 2
(cukup menurun)
- Afek murung/sedih masih dalam
skala 2 (cukup menurun)
- Konsentrasi masih dalam skala 3
(sedang)
- Perasaan nyaman dengan situasi
sosial masih dalam skala 2 (cukup
meningkat)
- Gejala cemas masih dalam skala 2
(cukup meningkat)

P:
Lanjutkan intervensi
- Anjurkan mengungkapkan
pengalaman emosional
- Ajarkan penggunaan mekanisme
pertahanan yang tepat
Tanda tangan
 (Maulidiah)
Kamis, 21 Berduka (kode : D.0081 - Mendiskusikan strategi koping yang dapat S:
Juli 2022 hal.182) berhubungan digunakan a. Pasien mengatakan dirinya
19.00-20.00 dengan kematian orang - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga ingin bisa menerima apa yang
terdekat ditandai dengan bahwa sikap mengingkari, marah, tawar sudah terjadi dalam dirinya
merasa sedih menawar, depresi dan menerima adalah wajar O:
dalam menghadapi kehilangan a. Pasien tampak sedikit lebih
- Menganjurkan mengidentifikasi ketakutan ceria
terbesar pada kehilangan b. Pasien tampak kurang mampu
- Mengajarkan melewati proses berduka secara untuk berkonsentrasi
bertahap A:
Masalah berduka teratasi sebagian
a. Verbalisasi menerima kehilangan
dari skala 3 (sedang) ke skala 4
(membaik)
b. Verbalisasi perasaan sedih membaik
dari skala 2 (cukup memburuk) ke
skala 3 (sedang)
c. Pola tidur dari skala 2 (cukup
memburuk) ke skala 3 (sedang)
d. Konsentrasi dari meningkat skala 2
(cukup menurun) ke skala 3
 (sedang)
e. Minat interaksi meningkat dari skala
2 (cukup menurun) ke skala 3
(sedang)
f. Verbalisasi ketidaknyamanan di
tempat umum menurun dari skala
skala 2 (cukup menurun) ke skala 3
(sedang)
g. Afek murung/sedih menurun dari
skala 2 (cukup menurun) ke skala 3
(sedang)
h. Perasaan nyaman dengan situasi
sosial meningkat dari skala 3
(sedang) ke skala 4 (cukup
menurun)
i. Gejala cemas menurun dari skala 3
(sedang) ke skala 4 (cukup
menurun)
P:
Lanjutkan intervensi
- Anjurkan mengungkapkan
 pengalaman emosional
- Ajarkan penggunaan mekanisme
pertahanan yang tepat
Tanda tangan

(Maulidaih)

Jum’at, 22 Berduka (kode : D.0081 - Menganjurkan mengidentifikasi ketakutan S:

Juli 2022 hal.182) berhubungan terbesar pada kehilangan a. Pasien mengatakan sudah bisa
dengan kematian orang - Mengajarkan melewati proses berduka secara menerima apa yang sudah terjadi
terdekat ditandai dengan bertahap dalam dirinya
merasa sedih - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga sikap b. Pasien mengatakan ini sudah
penerima diri (acceptance) dalam menghadapi menjadi takdir saya
kehilangan c. Pasien mengatakan pola tidur
sudah membaik walau belum
pulih sepenuhnya
O:
a. Pasien tampak sedikit lebih ceria
b. Pasien tampak sudah mampu
untuk berkonsentrasi
A:
Masalah berduka sudah teratasi
- Verbalisasi menerima kehilangan
dari skala 3 (sedang) ke skala 4
(membaik)
- Verbalisasi perasaan sedih dari
skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup
membaik)
- Pola tidur dari skala 3 (sedang) ke
skala 4(cukup membaik)
- Konsentrasi dari skala 3 (sedang)
ke skala 4 (cukup membaik)
- Minat interaksi meningkat dari
skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup
meningkat)
- Verbalisasi ketidaknyamanan di
tempat umum menurun dari skala 3
(sedang) ke skala 4 (cukup
meningkat)
- Afek murung/sedih menurun dari
skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup
 meningkat)
- Perasaan nyaman dengan situasi
sosial meningkat dari skala 3
(sedang) ke skala 4 (cukup
menurun)
- Gejala cemas menurun dari skala 3
(sedang) ke skala 4 (cukup
menurun)
P:
- Observasi perasaan klien
Tanda tangan

(Maulidiah)