FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MASALAH PSIKOSOSIAL

Tempat Kunjungan: Jl Padma Utara Legian Tgl Kunjungan: 6 Agustrus 2021

I. Identitas Klien
Inisial : Tn. A Tanggal pengkajian : 6 Agustus 2021
Umur : 43 tahun Informan : Pasien & Keluarga
Pendidikan : Diploma III
Alamat : Jl Padma Utara Legian
II. ALASAN KUNJUNGAN
Pada Saat Kunjungan Tn. A mengungkapkan takut dan cemas bila ada petugas
puskesmas yang datang untuk menanyakan kondisinya, Pasien mengungkapkan tidak
bisa tidur nyenyak dan sering terbangun pada malam hari
Keluarga mengatakan sekitar 4 tahun lalu pasien pisah dengan istrinya ,dan sempat
melakukan percobaan bunuh diri dengan meminum molto kemudian pasien di antar ke
UGD Puskesmas kuta II dari UGD pasien di rujuk Ke RS Siloam,setelah mengalami
kejadian tersebut pasien mulai mengalami gangguan kecemasan .

III. FISIK
1. Tanda vital : TD: 120/80 mmHg N: 90 x/mnt S: 36,5oC
RR:20 x/mnt TB: 165 cm BB: 55 kg
2. Keluhan fisik : tidak ada keluhan
3. Pemeriksaan fisik: (√ ) ya ( ) tidak
a. B1 (Breath) : pernafasan teratur, tidak terdapat pemakaian otot bantu nafas,
frekwensi nafas 20x/menit, suara nafas vesikuler di kedua lapang paru.
b. B2 (Blood): wajah pasien tampak pucat, sedikit berkeringat, tekanan darah
120/80mmHg, nadi 90x/menit
c. B3 (Brain) : kesadaran pasien composmentis, pasien tampak tegang saat
berbicara fokus pasien kurang, dan lebih banyak melamun. Pupil isokor kiri
kanan, diameter pupil +3/+3,
 d. B4 (Bladderl): pasien tidak menggunakan kateter, kandung kemih teraba
lembek, tidak ada gangguan dalam eliminasi miksi, pasien kencing 5-6 kali
sehari, warna kencing kunng jernih.
e. B5 (Bowel): perut teraba lembek, tidak ada gangguan dalam mekakukan
eliminasi alvi, pasien Bab 1-2 kali sehari.
f. B6 (Bone & Integumen): turgor kulit baik, warna kulit sawo matang. Skala
kekuatan otot
5 5
5 5

a. Pemeriksaan penunjang :
b. Diagnosa Medis: Gangguan Kecemasan
c. Terapi :-
d. Masalah Keperawatan : Ansietas

IV. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
a. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi
( ) perubahan ukuran fisik ( ) proses patologi penyakit
( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh
( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang
( √ ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh
( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca
Jelaskan: pasien cemas dengan kondisinya terutama saat mengetahui bahwa akan
dilakukan tindakan operasi mata. Pasien juga cemas dengan prosedur yang akan
dihadapi
Masalah keperawatan: ansietas, gangguan citra tubuh
b. Role/peran
( ) transisi peran karena sakit ( ) konflik peran( ) keraguan peran
 ( ) overload peran ( ) perubahan peran
Jelaskan: tidak ada kendala dalam melaksakan perannya sebagai kepala keluarga, pasien
tetap dapat bekerja.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
c. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi
( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan
( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua
Jelaskan: pasien mengungkapkan bahwa dirinya adalah seorang ayah dari kedua
anaknya.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
d. Self esteem/harga diri
( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri
( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup
( ) menunda tugas ( ) mencemooh diri
( ) merusak diri ( ) mengecilkan diri
( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) keluhan fisik
( ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat
Jelaskan: Pasein mengatakan dekat dengan anak anaknya
Masalah Keperawatan: tidak ada maslah
e. Self ideal/ideal diri
( ) masa depan suram ( ) tidak memiliki harapan ( ) tidak memiliki cita-cita
( ) terserah pada nasib ( ) tidak ingin berusaha ( ) merasa tidak berdaya
( ) merasa tidak memiliki kemampuan ( ) enggan membicarakan masa depan
Jelaskan: pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas kembali
seperti bisa.
Masalah Keperawat: tidak ada masalah
2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang terdekat: pasien sangat dekat anak-anaknya. Setiap ada maslah pasien selalu
berdiskusi dengan anaknya
b.Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat pasien tidak aktif dalam kegiatan
masyarakat.
c.Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: pasien sering merasa cemas dan
takut bila bertemu orang lain
Jelaskan: pasien mengungkapkan tidak ada masalah dalam berhubungan atau
berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Semua dapat pasien lakukan dengan baik.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
3. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan bahwa ia memeluk agama hindu, pasien
mengungkapkan selalu beribadah terutama jika ada acara besar di pura dan di tempat
ibadahnya. Pasien meyakinkan bahwa sakit yang ia derita saat ini adalah karena
kesalahannya yang tidak bisa menjaga dan merawat diri dengan baik.
b Kegiatan ibadah: pasien selalu taat dalam beribadah. Pasien selalu mengikuti ibadah
terutama saat acara-acara besar yang ada di pura.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
4. KECEMASAN
a. Perilaku
( ) hiperaktif ( ) gelisah ( ) tremor
( √ ) gugup ( ) agitasi ( ) hiperventilasi
( ) cenderung mendapat celaka ( ) menarik diri
( ) menghalangi ( ) menghindar ( ) melarikan diri dari masalah
Jelaskan: pasien mengatakan sangat takut dengan keadaan saat ini terutama saat
dikatakan akan dilakukan tindakan operasi.
Masalah Keperawatan: ansietas
b. Kognitif
( √ ) perhatian terganggu ( ) konsentrasi buruk ( ) pelupa
( ) salah dalam memberikan penilaian ( ) pre-okupasi
( ) hambatan berfikir ( ) persepsi menurun ( ) kreativitas menurun
( ) bingung ( ) sangat waspada ( ) kehilangan obyektivitas
( ) takut cidera/kematian ( ) takut kehilangan control
Jelaskan: pasien tampak murung dan saat diajak bicara pasien kurang fokus dan tidak
ada kontak mata
Masalah Keperawatan: ansietas
c. Afektif
( ) mudah terganggu ( ) tidak sabar ( ) gelisah
( ) tegang (√ ) khawatir ( ) ketakutan
( ) gugup ( ) terror ( ) alarm
Jelaskan: pasien merasa khawatir dengan kondisinya saat ini.
Masalah Keperawatan: ansietas
d. Fisiologis
( ) ketakutan fisik ( ) bicara cepat ( ) tekanan darah meningkat
( ) persepsi menyempit ( ) nadi cepat ( ) mulut kering
( ) menggigil ( ) sering kencing ( ) kepala pening
( ) mual ( ) diare ( ) sukar tidur
( ) otot tegang ( ) penglihatan kabur ( ) palpitasi
( ) rasa sakit di dada ( ) iritabel ( ) gangguan pola makan
Jelaskan: pasien tampak sedikit berkeringat
Masalah Keperawatan: tidak ada maslah
5. KEHILANGAN
a. Tahap Denial/Penolakan
( ) penolakan terhadap situasi ( ) merasa tertekan
( ) tidak percaya pada orang lain ( ) wawasan sempit
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
b. Tahap Anger/Marah
( ) marah pada diri sendiri ( ) marah pada orang lain
( ) meningkatnya kesadaran klien pada realita
Jelaskan: -
Masalah Keperawatan: -
c. Tahap bargaining /tawar menawar
( ) Ingin menunda kehilangan ( ) Wawasan mulai terbuka
Jelaskan :-
Masalah Keperawatan :-
d. Tahap depression / depresi
( ) Suasana berkabung ( )Tidak banyak bicara
( ) Sering menangis ( ) Sedih dan putus asa
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan :-
e. Tahap Acceptance/Penerimaan
( ) Menerima kenyataan ( ) Mulai timbul rasa tanggung jawab
( √ ) Sering bertanya ( ) Mudah koordinasi
Jelaskan :-
Masalah Keperawatan : ansietas.

MEKANISME KOPING
Adaptif: Maladaptif

√ Bicara dengan Minum Alkohol

orang lain

√ Mampu Relaksasi lambat

menyelesaikan /berlebih
masalah

√ Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan

√ Aktifitas Mencederai
konstuktif diri
Masalah Keprawatan: tidak ada masalah keperawatan.

V. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Ansietas
VI. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

NO. DATA MASALAH

Ds: Ansietas berhubungan
- Pasien mengungkapkan takut dan berhubungan dengan
cemas bila ada petugas dari koping individu tak efektif
 puskesmas yang datang untuk
menanyakan kondisinnya
- Pasien ,mengungkapkan tidak bisa
tidur nyenyak dan sering terbangun
pada malam hari

Do:
- Saat diajak bicara pasien kurang
fokus dan kurang konsentrasi
- Tekanan darah pasien 120/80 mmhg
- RR 20 x/mnt
- Nadi 90 x.mnt
- Pasien terkadang melamun.
- Pasien tampak tegang dan sedikit
berkeringat

VII. POHON MASALAH

Risiko gangguan komunikasi verbal

Ansietas

Koping individu inefektif

VIII.PRIORITAS DIAGNOSE KEPERAWATAN
- Ansietas berhubungan dengan koping individu tak efektif dibuktikan dengan
Pasien mengungkapkan takut dan cemas bila ada petugas dari puskesmas yang
datang untuk menanyakan kondisinnya
- , Pasien mengungkapkan tidak bisa tidur nyenyak dan sering terbangun pada
malam hari, Saat diajak bicara pasien kurang fokus dan kurang konsentrasi
tekanan darah pasien 120/80 mmhg, RR 20 x/mnt ,Nadi 90 x.mnt ,Pasien
terkadang melamun.
Pasien tampak tegang dan sedikit berkeringat

I Wayan Wahyu Widyatmika , S,Kep

…………………………………
Mahasiswa
 IX. Rencana Keperawatan
Diagnosa Perencanaan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Ansietas Setelah dilakukan NOC Label: NIC Label:
berhubungan perawatan 2x24 Tingkat 1. Pengurangan kecemasan:
dengan koping jam ansietas Kecemasan: -gunakan pendekatan yang
individu tak berkurang -tidak dapat tenang dan meyakinkan
efektif beristirahat dari -berikan informasi faktual
sedang(3) terkait diagnosis, perawatan
Ke tidak ada dan prognosis
(5) -dorong keluarga untuk
-wajah tegang mendampingi klien
Dari sedang(3) -dengarkan keluhan klien
ke tidak ada -berikan objek yang
(5) menunjukan perasaan aman
-ksulitan -kaji tanda verbal dan non
berkonsentrasi verbal kecemasan
Dari sedang(3)
Ke tidak ada(5)
-rasa takut 2. Peningkatkan koping:
yang -dukung hubungan klien
disampaikan dengan orang yang memiliki
secara lisan ketertarikan dan tujuan yang
dari sedang(3) sama
 Ke tidak ada -turunkan stimulus yang bisa
(5) dianggap sebagai suatu
-rasa cemas ancaman dalam suatu
yang lingkungan tertentu
disampaikan
secara lisan
dari sedang(3)
Ke tidak ada(5)
-Peningkatan
tekanan darah
dari ringan(4)
ke tidak ada(5)

X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Hari/tanggal: Jumat, 6 agustus 2021 Evaluasi Formatif

Jam: 9.00 wita
1. Menenangkan klien S = pasien mengatakan :
2. Memahami keadaan klien Ansietasnya berkurang setelah
3. Memberikan informasi tentang diagnosa, mengungkapkan perasaannya, pasien
prognosis dan tindakan merasa tenang, mampu
4. Mengkaji tingkat ansietas dan reaksi mengidentifikasi situasi yang
fisik pada tingkat ansietas mencetuskan ansietas.
5. Menemani klien untuk mendukung O = klien tampak tenang, mau
keamanan dan rasa takut mengungkapkan perasaan ansietasnya.
6. Menginstruksikan kemampuan klien A = pengkajian dilanjutkan, ansietas pasien
untuk menggunakan tekhnik relaksasi berkurang setelah bercakap-cakap,
7. Mendukung keterlibatan keluarga ekspresi wajah tampak tenang
dengan cara yang tepat P = intervensi dilanjutkan

Rencana Tindak Lanjut TTD Dan Nama Lengkap

I Wayan Wahyu Widyatmika