1.

FORMAT PENGKAJIAN

RUANG RAWAT: Ruang Cenderawasih TANGGAL RAWAT: 18 April 2018

A. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Nn.W Tanggal Pengkajian : 20 April 2018

Umur : 25 tahun No. RM : 001/RSEB/RM/2010

Informan : Ny.W

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Windy adalah seorang pengusaha yang meraih kesuksesannya sebelum genap

berumur 25 tahun. Ia masih muda dan belum menikah, ia seorang anak yatim sehingga
hanya tinggal berdua dengan ibunya, Bu Fitri. Karena mampu meraih kesuksesannya di
usia muda, banyak sekali pesaing-pesaing bisnisnya yang iri kepadanya, sehingga ia
kerap kali diteror oleh orang kiriman dari rival-rivalnya. Dan ia paling sering diteror dan
diancam akan dibunuh. Karena sering mengalami halusinasi hingga histeris seperti itu,
Ibu akhirnya memutuskan untuk mengajak Windy pergi ke rumah sakit jiwa agar
mendapat pertolongan.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
√
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

3. Penganiayaan Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik √ 25

Aniaya Seksual

Penolakan

KDRT
 Tindakan Kriminal

Penjelasan no.1,2,3 : Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa

lalu. Pasien pernah merasa terganggu dengan adanya suara
bisikan yang mengganggunya akibat terror yang ada,
sehingga mengalami halusinasi dengan histeris .

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan

Pendengaran

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak √

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/Perawatan

Masalah Keperawatan : -

D. MASALAH FISIK

1. Tanda Vital TD: 100/80 mmHg N: 100 x/menit

RR: 24 x/menit T: 36,70 C

2. Ukur TB: 165 cm BB: 47 kg

3. Masalah Keperawatan : -

E. PSIKOSOSIAL

1. Genogram (3 Generasi)
Keterangan: : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien (25 tahun)

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Konsep Diri

a. Gambaran diri : Pasien merasa terganggu dengan halusinasi adanya

ancaman akan dibunuh.

b. Identitas diri : Menyadari bahwa ia terlahir sebagai wanita.

c. Peran : Pasien merasa takut dengan ancaman akan dibunuh,

karena pasien tidak ingin meninggal

d. Ideal diri : Pasien bercita-cita ingin menjadi pebisnis yang sukses.

e. Harga diri : Semenjak kejadian tersebut keluarga pasien merasa resah

dengan keadaan pasien

Masalah Keperawatan: Pasien mengalami gangguan gambaran diri, peran, ideal

diri, dan gangguan harga diri rendah.

3. Hubungan Sosisl

a. Orang yang berarti: Ayah dan ibu.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat (dirumah dan di RS):

 Di lingkungan masyarakat: Pasien dulu aktif di lingkungan di masyarakat,

sehingga sukses menjadi pebisnis yang dapat meraih kesuksesannya
  Di Lingkungan Rumah Sakit: Pasien mau mengikuti kegiatan kelompok
yang diadakan oleh perawat seperti TAK.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain (di rumah dan di RS):

 Di lingkungan masyarakat: Pasien merasa takut dengan bisikan yang

sering didengar.
 Di lingkungan rumah sakit: Pasien merasa takut dan meminta tolong
kepada orang yang ada di sekitarnya agar bisikan itu hilang.

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan

Pendengaran

4. Spiritual

a. Nilai dan Keyakinan : Pasien menganut agama islam.

b. Kegiatan ibadah : (di rumah dan di RS)

 Pada saat sebelum kejadian pemerkosaan pasien sangat tekun beribadah

namun setelah kejadian itu pasien kadang-kadang beribadah dan kadang-
kadang tidak.

 Pada saat dirumah sakit pasien tidak pernah sholat sehingga pasien merasa
gelisah dan tidak tenang

Masalah Keperawatan : Distress spiritual.

F. STATUS MENTAL

1. Penampilan √ Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian

tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : pakaian pasien tidak rapi, letak kancing tidak benar, dan
pakaiannya kusut.

Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap √ Agitasi

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan

Jelaskan : pasien tampak tegang saat berbicara, mata melotot

tertuju pada satu titik, lalu tiba-tiba pasien menjerit
sambil menutup telinga.

Masalah Keperawatan : kerusakan komunikasi verbal (agitasi), halusinasi

3. Aktifitas Motorik

√ Tik Grimsen Tremor Kompulsif

Jelaskan : mata tampak melotot dan tertuju pada satu titik dan
pasien tampak terlihat ketakutan.

Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan

4. Alam perasaan

Sedih √ Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : Pasien tampak ketakutan sambil menutup mata dan

telinga serta mengatakan “tidak”, bahkan pasien sampai
menangis.

Masalah Keperawatan : Gangguan alam perasaan : ketakutan.

5. Afek

Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Pasien kadang tampak diam dan tiba-tiba menjerit

dengan mata melotot dan gerakan tangan seperti
menghalau sesuatu.
 Masalah Keperawatan : Gangguan alam perasaan :labil.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan √ Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : Pasien tampak tidak kooperatif ketika menjawab

pertanyaan dari perawat, pasien menutup mata dan
menutup telinga.

Masalah Keparawatan : Kerusakan komunikasi verbal.

7. Persepsi halusinasi

√ Pendengaran √ Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Kapan terjadinya,respon pasien terhadap kita saat terjadi

halusinasi, frekuensi halusinasi, lamanya halusinasi, isi
halusinasi, fase halusinasi

pasien tampak ketakutan sambil menutup telinga dan

memandang pada satu titik lalu berkata “tidak” dan
“pergi”. Tangan pasien seperti menghalau sesuatu yang ada
di depannya.

Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran dan penglihatan.

8. Proses pikir

√ Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangaan pembicaraan/

Preservasi
 Jelaskan : Ketika menjawab pertanyaan perawat pasien terlihat
berbelit-belit (tujuannya sampai) dalam menjawab
pertanyaan perawat

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

9. Isi pikir

Obesesi √ Phobia Hipokondria

Depolarisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran √ Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : pasien tampak ketakutan dengan mata melotot pada satu

titik dan menutup telinga. Dan pasien terlihat curiga
terhadap perawat yang mencoba berinteraksi dengannya

Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan dan pendengaran.

10. Tingkat kesadaran

√
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat √ Orang

Jelaskan : Pasien selalu salah menyebutkan nama orang yang

ditunjuk oleh perawat

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

√ Gangguan daya ingat saat ini

 Jelaskan : Ketika ditanya oleh perawat terhadap aktivitas yang baru
saja dilakukan pasien dapat menjawab namun lama

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih √ Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu

berhitung sederhana

Jelaskan : saat ditanya pasien tidak mampu berkonsentrasi. Pasien

terlihat bingung dan menggeleng.

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir.

13. Kemampuan penilaian

√ Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-

hari seperti makan dan minum sendiri (jika
diberikan pertanyaan mis. Apakah mau mandi dulu
apa mau makan dulu).

Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir.

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita √ Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : pasien menyalahkan orang tuanya yang tidak mau

mendengarkan dan membantu menyelesaikan
masalahnya. Pasien juga menyalahkan laki-laki yang
telah memperkosanya karena kasus perkosaan itu
menyebabkan dia merasa kehilangan masa depannya.

Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
(dikaji kemampuan pasien selama di RS)
1. Makan dan minum

√ Bantuan minimal Bantuan Total

Jelaskan : Pasien masih dibantu dalam hal menyiapkan makan dan

minum namun dapat makan dan minum sendiri.

Masalah Keperawatan : -

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan Total

Jelaskan : Pasien dapat melakukan BAB/BAK tanpa bantuan orang

lain

Masalah Keperawatan : -

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan Total

Jelaskan : Pasien dapat mandi sendiri tanpa bantuan dari orang lain

Masalah Keperawatan : -

4. Berpakaian/berhias
√
Bantuan minimal Bantuan Total

Jelaskan : Pasien masih di bantu untuk menyisir rambut.

Masalah Keperawatan : Deficit perawatan diri (berhias).

5. Penggunaan obat

√ Bantuan minimal Bantuan Total

Jelaskan : Pasien selalu diingatkan untuk minum obat.

 Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanaan program teraupetik.

Dikaji kemampuan pasien yang dapat dilakukan di rumah :

1. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak

Perawatan lanjutan √

Sistem pendukung √

Jelaskan : Pasien dapat mengatasi halusinasinya dengan bantuan keluarga

Masalah Keperawatan : -

2. Kegiatan di dalam rumah Ya Tidak

Mempersiapkan makanan
√

Menjaga kerapian rumah √

Mencuci pakaian √

Pengaturan keuangan √

Jelaskan : Pasien tidak dapat melekukan kegiatan didalam rumah

seperti mencuci pakaian dan mengatur keuangan.

Masalah Keperawatan : -

3. Kegiatan di luar rumah Ya Tidak

Belanja √

Transportasi √

Jelaskan : Pasien dapat berbelanja namun dengan melihat catatan belanja

dan pasien dapat menggunakan transportasi (angkutan umum)
untuk berbelanja

Masalah Keperawatan : -
H. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik Relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif √ Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya ........... Lainnya ..............

Jelaskan : Ketika sedang menghadapi masalah pasien lebih sering

menghindar dan melupakan masalah tersebut.

Masalah Keperawatan : Koping individu inefektif.

ANALISA DATA

DATA MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

SUBJEKTIF
- Pasien mengatakan bahwa Gangguan persepsi sensori: halusinasi
ada orang yang akan (pendengaran dan penglihatan)
membunuhnya.
- Pasien mengatakan bahwa ia
merasa ketakutan.

OBJEKTIF
- Pasien tampak ketakutan
- Pasien menutup kedua telinga
sambil berkata “tidak” dan
“pergi”.
 - Bibir pasien tampak gemetar
- Pasien tampak berkeringat
- Pandangan tertuju pada satu
titik.
- Pasien menggerakan tangan
seperti mengusir sesuatu

I. ASPEK MEDIK

Diagnosa medis : Skizofrenia

Terapi medik : Dengan pemberian psikofarmakoterapi. Yaitu dengan menggunakan

obat-obatan anti psikotik yaitu:

 golongan butiroferon: Haloperidol, Haldol, Serenace, Ludomer. Pada kondisi akut

biasanya diberikan dalam bentuk injeksi melalui Intramuskular (IM) dengan dosis
3x5 mg. Pemberian injeksi biasanya cukup 3x24 jam. Setelah klien diberikan obat
per oral 3x1,5 mg atau 3x5 mg.

 Golongan fenotiazine: Chlorpromazine/ Largactile/ Promactile. Biasanya

diberikan per oral. Pada kondisi akut biasanya diberikan 3x100 mg. Apabila
kondisi sudah stabil, dosis dapat dikurangi 1x100 mg pada malam hari saja.

J. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran

2. Isolasi Sosial : Menarik Diri

3. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

4. Resiko Perilaku Kekerasan

5. Distress spiritual
K. POHON MASALAH (buat cabang dari masalah keperawatan yang terdapat di
pengkajian)

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori :

Core Problem
Halusinasi Penglihatan dan
Pendengaran

Isolasi Sosial : Menarik

Diri

Gangguan Konsep diri :

Harga Diri Rendah

L. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Penglihatan dan Pendengaran

2. Isolasi Sosial : Menarik Diri

3. Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah

4. Resiko Perilaku Kekerasan

 2. ANALISA DATA

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Gangguan Tujuan umum: Klien
persepsi sensori; dapat berhubungan
Halusinasi dengan orang lain untuk
Pendengaran mencegah timbulnya
dan penglihatan halusinasi.
Tujuan khusus:
1. Klien dapat membina -Ekspresi wajah bersahabat, 1. Bina hubungan saling percaya 1. Hubungan saling percaya
hubungan saling klien nampak tenang, mau dengan klien dengan menggunakan/ sebagai dasar interaksi perawat
percaya. berjabat tangan, membalas komunikasi terapeutik yaitu sapa dan klien.
salam, mau duduk dekat klien dengan ramah, baik secara
perawat. verbal maupun non verbal,
perkenalkan nama perawat, tanyakan
nama lengkap klien dan panggilan
yang disukai, jelaskan tujuan
pertemuan, jujur dan menepati janji,
bersikap empati dan menerima klien
apa adanya.
2. Dorong klien mengungkapkan
perasaannya. 2. Mengetahui masalah yang
3. Dengarkan klien dengan penuh dialami oleh klien.
perhatian dan empati. 3. Agar klien merasa
diperhatikan.

2. Klien dapat -Klien dapat membedakan
mengenal antara nyata dan tidak nyata.
halusinasinya.
3. Klien dapat
-Klien dapat menyebutkan
mengontrol halusinasi.
tindakan yang dapat dilakukan
.
apabila halusinasinya timbul.
-Klien akan dapat menyebutkan
cara memutuskan halusinasi
1. Adakan kontak sering dan singkat.
2. Observasi segala perilaku klien
verbal dan non verbal yang
berhubungan dengan halusinasi.
3. Terima halusinasi klien sebagai hal
yang nyata bagi klien, tapi tidak
nyata bagi perawat.
4. Diskusikan dengan klien situasi
yang menimbulkan dan tidak
menimbulkan situasi.
5. Diskusikan dengan klien faktor
predisposisi terjadinya halusinasi.
1. Diskusikan dengan klien tentang
tindakan yang dilakukan bila
halusinasinya timbul.
1. Diskusikan dengan klien tentang
cara memutuskan halusinasinya.
2. Dorong klien menyebutkan
kembali cara memutuskan halusinasi.
1. Menghindari waktu kosong
yang dapat menyebabkan
timbulnya halusinasi.
2. Halusinasi harus kenal
terlebih dahulu agar intervensi
efektif
3. Meningkatkan realita klien
dan rasa percaya klien.
4. Peran serta aktif klien
membantu dalam melakukan
intervensi keperawatan.
5. Dengan diketahuinya faktor
predisposisi membantu dalam
mengontrol halusinasi.
1. Mengetahui tindakan yang
dilakukan dalam mengontrol
halusinasinya.
1. Meningkatkan pengetahuan
klien tentang cara memutuskan
halusinasi.
 yaitu dengan melawan suara itu
dengan mengatakan tidak mau
mendengar, lakukan kegiatan :
menyapu/mengepel, minum obat
secara teratur, dan lapor pada
perawat pada saat timbul
halusinasi.
-Klien mau minum obat dengan
4. Klien dapat teratur.
memanfaatkan obat
dalam mengontrol
halusinanya.
-Klien mendapat sistem
5. Klien mendapat pendukung keluarga.
sistem pendukung
keluarga dalam
mengontrol
halusinasinya.
3. Berikan reinforcement positif atas
keberhasilan klien menyebutkan
kembali cara memutuskan
halusinasinya.
1. Diskusikan dengan klien tentang
obat untuk mengontrol halusinasinya.
1. Kaji kemampuan keluarga tentang
tindakan yg dilakukan dalam
merawat klien bila halusinasinya
timbul.
2. Diskusikan juga dengan keluarga
tentang cara merawat klien yaitu
jangan biarkan klien menyendiri,
selalu berinteraksi dengan klien,
anjurkan kepada klien untuk rajin
minum obat, setelah pulang kontrol 1
x dalam sebulan.
2. Hasil diskusi sebagai bukti
dari perhatian klien atas apa yg
dijelaskan
3. Meningkatkan harga diri
klien
1. Meningkatkan pengetahuan
klien tentang fungsi obat yang
diminum agar klien mau minum
obat secara teratur.
1. Mengetahui tindakan yang
dilakukan oleh keluarga dalam
merawat klien.
2. Meningkatkan pengetahuan
keluarga tentang cara merawat
klien.