A. IDENTITAS KLIEN
Umur : 34 tahun
Informan : Ny. AR
Alamat : Ohoirenan
Pasien sering menjerit berkata “tidak” dan “pergi” sambil menutup telinganya kemudian
menangis. Pasien berteriak dan ketakutan. Ia berkata ada seseorang yang ingin
membunuhnya. Keluarga sudah membawa pasien tersebut ke dukun untuk diobati tetapi
pengobatan itu tidak berhasil.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
2. Pengobatan sebelumnya?
Aniaya Fisik √ 23
Aniaya Seksual √ 23
Penolakan
KDRT
Tindakan Kriminal
Penjelasan no.1,2,3 : Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu.
Pasien pernah mengalami aniaya fisik (korban pemerkosaan)
pada usia 23 tahun. Dan pasien pernah mengalami aniaya
seksual (korban pemerkosaan) pada usia 23 tahun.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Pasien mengatakan sering diintip
oleh teman lelaki saat ia berada di dalam kamar mandi sekolah pada saat ia duduk
dibangku Sekolah Menengah Pertama (SMP).
D. MASALAH FISIK
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (3 Generasi)
Keterangan: : Laki-laki
: Perempuan
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
Jelaskan : Komunikasi pada keluarga pasien (Nn.AR) tidak efektif.
Setiap anak AR mendapatkan masalah, ia tidak pernah mau
untuk menceritakan masalah kepada orang tuanya maupun
kepada saudara kandungnya. Ia biasanya hanya
memendamnya sendiri. Bila ada masalah dalam keluarga,
biasanya tidak dibicarakan kepada seluruh anggota keluarga.
(buat yang tinggal satu rumah dengan garis putus2)
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien merasa jijik dengn dirinya, ia merasa kotor dan
merasa tidak berguna lagi ia hidup di dunia ini.
3. Hubungan Sosisl
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain (di rumah dan di RS):
4. Spiritual
Pada saat dirumah sakit pasien tidak pernah sholat sehingga pasien merasa
gelisah dan tidak tenang
F. STATUS MENTAL
Jelaskan : pakaian pasien tidak rapi, letak kancing tidak benar, dan
pakaiannya kusut.
2. Pembicaraan
Pembicaraan
3. Aktifitas Motorik
Jelaskan : mata tampak melotot dan tertuju pada satu titik dan
pasien tampak terlihat ketakutan.
4. Alam perasaan
√
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
5. Afek
7. Persepsi halusinasi
Pengecapan Penghidu
8. Proses pikir
√
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangaan pembicaraan/
Preservasi
9. Isi pikir
Waham
Waham curiga
Disorientasi
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang √ Gangguan daya ingat jangka pendek
berhitung sederhana
Masalah Keperawatan : -
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan Total
Masalah Keperawatan : -
3. Mandi
Jelaskan : Pasien dapat mandi sendiri tanpa bantuan dari orang lain
Masalah Keperawatan : -
4. Berpakaian/berhias
√
Bantuan minimal Bantuan Total
6. Penggunaan obat
Sistem pendukung √
Masalah Keperawatan : -
Mempersiapkan makanan
√
Mencuci pakaian √
Pengaturan keuangan √
Masalah Keperawatan : -
Belanja √
Transportasi √
Jelaskan : Pasien dapat berbelanja namun dengan melihat catatan belanja dan
pasien dapat menggunakan transportasi (angkutan umum) untuk
berbelanja
Masalah Keperawatan : -
H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
ANALISA DATA
OBJEKTIF
- Pasien tampak ketakutan
- Pasien menutup kedua
telinga sambil berkata
“tidak” dan “pergi”.
- Bibir pasien tampak gemetar
- Pasien tampak berkeringat
- Pandangan tertuju pada satu
titik.
- Pasien menggerakan tangan
seperti mengusir sesuatu
SUBJEKTIF
Pasien mengatakan bahwa Isolasi Sosial : Menarik Diri
hidupnya sudah tidak
berguna lagi dan kotor
setelah diperkosa.
Pasien mengatakan bahwa
sering merasakan kesepian
dan ditolak oleh orang tua
maupun saudara-saudaranya.
Pasien mengatakan bahwa
hubungannya dengan orang
lain tidak ada gunanya.
OBJEKTIF
Pasien tidak mau bicara.
Pasien menyendiri dan ridak
mau berinteraksi dengan
orang yang terdekat
(orangtua maupun saudara-
saudaranya).
Menjawab pertanyaan kurang
spontan.
Pasien apatis.
SUBJEKTIF
I. ASPEK MEDIK
7. Distress spiritual
Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Gangguan Tujuan umum: Klien
persepsi dapat berhubungan
sensori; dengan orang lain -Ekspresi wajah bersahabat, 1. Bina hubungan saling percaya 1. Hubungan saling percaya
Halusinasi untuk mencegah klien nampak tenang, mau dengan klien dengan sebagai dasar interaksi
Pendengaran timbulnya halusinasi. berjabat tangan, membalas menggunakan/ komunikasi perawat dan klien.
dan Tujuan khusus: salam, mau duduk dekat terapeutik yaitu sapa klien dengan
penglihatan 1. Klien dapat perawat. ramah, baik secara verbal maupun
membina hubungan non verbal, perkenalkan nama
saling percaya. perawat, tanyakan nama lengkap
klien dan panggilan yang disukai,
jelaskan tujuan pertemuan, jujur
dan menepati janji, bersikap
empati dan menerima klien apa
adanya. 2. Mengetahui masalah yang
2. Dorong klien mengungkapkan dialami oleh klien.
perasaannya. 3. Agar klien merasa
3. Dengarkan klien dengan penuh diperhatikan.
perhatian dan empati.
1. Menghindari waktu
-Klien dapat membedakan 1. Adakan kontak sering dan kosong yang dapat
antara nyata dan tidak nyata. singkat. menyebabkan timbulnya
halusinasi.
2. Halusinasi harus kenal
2. Klien dapat 2. Observasi segala perilaku klien terlebih dahulu agar
mengenal verbal dan non verbal yang intervensi efektif
halusinasinya. berhubungan dengan halusinasi. 3. Meningkatkan realita klien
3. Terima halusinasi klien sebagai dan rasa percaya klien.
hal yang nyata bagi klien, tapi
tidak nyata bagi perawat. 4. Peran serta aktif klien
4. Diskusikan dengan klien situasi membantu dalam melakukan
yang menimbulkan dan tidak intervensi keperawatan.
menimbulkan situasi. 5. Dengan diketahuinya
5. Diskusikan dengan klien faktor faktor predisposisi
predisposisi terjadinya halusinasi. membantu dalam mengontrol
halusinasi.
1. Mengkaji kemampuan S:
5. Klien mendapat keluarga tentang tindakan yg - Keluarga menyebutkan tindakan
sistem pendukung dilakukan dalam merawat klien yang harus dilakukan / cara
keluarga dalam bila halusinasinya timbul. merawat klien.
mengontrol 2. Mendiskusikan juga dengan - Keluarga menyebutkan cara
halusinasinya. keluarga tentang cara merawat mengatasi klien bila klien
klien yaitu jangan biarkan klien mengalami halusinasi kembali.
menyendiri, selalu berinteraksi - Keluarga menyebutkan cara
dengan klien, anjurkan kepada menganjurkan klien untuk
klien untuk rajin minum obat, menggunakan obat dalam
setelah pulang kontrol 1 x mengontrol halusinasinya
dalam sebulan O:
- Keluarga merawat dan mendukung
klien.
- Keluarga mengatasi klien saat klien
mengalami halusinasi.
A:
Keluarga mendukung klien dalam proses
perawatan klien dirumah.
P:
Keluarga :
Menganjurkan keluarga mendukung klien
dalam mengontrol halusinasi.
Perawat :
Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan
dan melanjutkan ke rencana tindakan
selanjutnya.