Dosen Pembimbing:
Disusun Oleh:
WINOTO 20210400
2022
1. FORMAT PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Informan : Ny.N
Pasien masuk RS 2 hari yang lalu, pasien sering menjerit berkata “tidak” dan “pergi”
sambil menutup telinganya kemudian menangis. Pasien berteriak dan ketakutan. Ia
berkata ada seseorang yang ingin membunuhnya. Keluarga sudah membawa pasien
tersebut ke dukun untuk diobati tetapi pengobatan itu tidak berhasil.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
√
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
Aniaya Fisik √ 23
Aniaya Seksual √ 23
Penolakan
KDRT
Tindakan Kriminal
Masalah Keperawatan : -
D. MASALAH FISIK
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (3 Generasi)
Keterangan: : Laki-laki
: Perempuan
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
a. Gambaran diri : Pasien merasa jijik dengn dirinya, ia merasa kotor dan
merasa tidak berguna lagi ia hidup di dunia ini.
3. Hubungan Sosisl
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain (di rumah dan di RS):
Pada saat dirumah sakit pasien tidak pernah sholat sehingga pasien
merasa gelisah dan tidak tenang
F. STATUS MENTAL
Jelaskan : pakaian pasien tidak rapi, letak kancing tidak benar, dan
pakaiannya kusut.
2. Pembicaraan
Pembicaraan
Jelaskan : mata tampak melotot dan tertuju pada satu titik dan
pasien tampak terlihat ketakutan.
4. Alam perasaan
5. Afek
Pengecapan Penghidu
8. Proses pikir
√
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Preservasi
9. Isi pikir
Waham
Waham curiga
Disorientasi
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang √ Gangguan daya ingat jangka pendek
berhitung sederhana
Masalah Keperawatan : -
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan Total
Masalah Keperawatan : -
3. Mandi
Jelaskan : Pasien dapat mandi sendiri tanpa bantuan dari orang lain
Masalah Keperawatan : -
4. Berpakaian/berhias
√
Bantuan minimal Bantuan Total
6. Penggunaan obat
Perawatan lanjutan √
Sistem pendukung √
Masalah Keperawatan : -
Mempersiapkan makanan
√
Mencuci pakaian √
Pengaturan keuangan √
Masalah Keperawatan : -
Belanja √
Transportasi √
H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
ANALISA DATA
SUBJEKTIF
Pasien mengatakan bahwa Isolasi Sosial : Menarik Diri
hidupnya sudah tidak
berguna lagi dan kotor
setelah diperkosa.
Pasien mengatakan bahwa
sering merasakan kesepian
dan ditolak oleh orang tua
maupun saudara-saudaranya.
Pasien mengatakan bahwa
hubungannya dengan orang
lain tidak ada gunanya.
OBJEKTIF
Pasien tidak mau bicara.
Pasien menyendiri dan ridak
mau berinteraksi dengan
orang yang terdekat
(orangtua maupun saudara-
saudaranya).
Menjawab pertanyaan kurang
spontan.
Pasien apatis.
SUBJEKTIF
I. ASPEK MEDIK
7. Distress spiritual
Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Gangguan Tujuan umum: Klien
persepsi dapat berhubungan
sensori; dengan orang lain
Halusinasi untuk mencegah
Pendengaran timbulnya halusinasi.
dan Tujuan khusus:
penglihatan 1. Klien dapat -Ekspresi wajah bersahabat, 1. Bina hubungan saling percaya 1. Hubungan saling percaya
membina hubungan klien nampak tenang, mau dengan klien dengan sebagai dasar interaksi
saling percaya. berjabat tangan, membalas menggunakan/ komunikasi perawat dan klien.
salam, mau duduk dekat terapeutik yaitu sapa klien dengan
perawat. ramah, baik secara verbal maupun
non verbal, perkenalkan nama
perawat, tanyakan nama lengkap
klien dan panggilan yang disukai,
jelaskan tujuan pertemuan, jujur
dan menepati janji, bersikap
empati dan menerima klien apa
adanya.
2. Dorong klien mengungkapkan 2. Mengetahui masalah yang
perasaannya. dialami oleh klien.
3. Dengarkan klien dengan penuh 3. Agar klien merasa
perhatian dan empati. diperhatikan.
2. Klien dapat -Klien dapat membedakan 1. Adakan kontak sering dan 1. Menghindari waktu
mengenal antara nyata dan tidak nyata. singkat. kosong yang dapat
halusinasinya. menyebabkan timbulnya
halusinasi.
2. Observasi segala perilaku klien 2. Halusinasi harus kenal
verbal dan non verbal yang terlebih dahulu agar
berhubungan dengan halusinasi. intervensi efektif
3. Terima halusinasi klien sebagai 3. Meningkatkan realita klien
hal yang nyata bagi klien, tapi dan rasa percaya klien.
tidak nyata bagi perawat.
4. Diskusikan dengan klien situasi 4. Peran serta aktif klien
yang menimbulkan dan tidak membantu dalam melakukan
menimbulkan situasi. intervensi keperawatan.
5. Diskusikan dengan klien faktor 5. Dengan diketahuinya
predisposisi terjadinya halusinasi. faktor predisposisi
membantu dalam mengontrol
halusinasi.
3. Klien dapat -Klien dapat menyebutkan 1. Diskusikan dengan klien 1. Mengetahui tindakan yang
mengontrol tindakan yang dapat tentang tindakan yang dilakukan dilakukan dalam mengontrol
halusinasi. dilakukan apabila bila halusinasinya timbul. halusinasinya.
. halusinasinya timbul.
4. Klien dapat -Klien mau minum obat 1. Diskusikan dengan klien 1. Meningkatkan
memanfaatkan obat dengan teratur. tentang obat untuk mengontrol pengetahuan klien tentang
dalam mengontrol halusinasinya. fungsi obat yang diminum
halusinanya. agar klien mau minum obat
secara teratur.
5. Klien mendapat -Klien mendapat sistem 1. Kaji kemampuan keluarga 1. Mengetahui tindakan yang
sistem pendukung pendukung keluarga. tentang tindakan yg dilakukan dilakukan oleh keluarga
keluarga dalam dalam merawat klien bila dalam merawat klien.
mengontrol halusinasinya timbul.
halusinasinya. 2. Diskusikan juga dengan 2. Meningkatkan
keluarga tentang cara merawat pengetahuan keluarga
klien yaitu jangan biarkan klien tentang cara merawat klien.
menyendiri, selalu berinteraksi
dengan klien, anjurkan kepada
klien untuk rajin minum obat,
setelah pulang kontrol 1 x dalam
sebulan.
3. CATATAN PERKEMBANGAN
1. Mengkaji kemampuan S:
5. Klien mendapat keluarga tentang tindakan yg - Keluarga menyebutkan tindakan
sistem pendukung dilakukan dalam merawat klien yang harus dilakukan / cara
keluarga dalam bila halusinasinya timbul. merawat klien.
mengontrol 2. Mendiskusikan juga dengan - Keluarga menyebutkan cara
halusinasinya. keluarga tentang cara merawat mengatasi klien bila klien
klien yaitu jangan biarkan klien mengalami halusinasi kembali.
menyendiri, selalu berinteraksi - Keluarga menyebutkan cara
dengan klien, anjurkan kepada menganjurkan klien untuk
klien untuk rajin minum obat, menggunakan obat dalam
setelah pulang kontrol 1 x mengontrol halusinasinya
dalam sebulan O:
- Keluarga merawat dan mendukung
klien.
- Keluarga mengatasi klien saat klien
mengalami halusinasi.
A:
Keluarga mendukung klien dalam proses
perawatan klien dirumah.
P:
Keluarga :
Menganjurkan keluarga mendukung klien
dalam mengontrol halusinasi.
Perawat :
Mengevaluasi kegiatan yang telah dilakukan
dan melanjutkan ke rencana tindakan
selanjutnya.