PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI
Jl. Lingkar AMD Purwodadi Pasuruan Jawa Timur 67163
Telp (0343) 613959 email: pkm.purwodadi1999@gmail.com

CHECKLIST MENCUCI TANGAN

Nama Petugas : Bulan/Tahun :

Nama Pengamat : Ruangan : POLI KIA

NO. URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Petugas menggosok telapak tangan dengan telapak
tangan
2 Petugas menggosok punggung tangan kiri dengan tangan
kanan dan tangan kiri menggosok punggung tangan
kanan
3 Petugas menggosok telapak dengan telapak dan jari
saling mengait
4 Petugas meletakkan punggung jari pada telapak satunya
dengan jari saling mengunci
5 Petugas menggosok Jempol kanan memutar oleh telapak
kiri dan sebaliknya
6 Petugas menguncup Jari kiri, gosok memutar ke kanan
dan ke kiri pada telapak kanan, dan sebaliknya
7 Petugas memegang pergelanngan tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebalikknya, gerakan memutar

KETERANGAN :

 Beri tanda checklist ( √ ) pada jawaban YA jika petugas melakukannya dan

 Beri tanda checklist ( √ ) pada jawaban TIDAK jika petugas tidak melakukannya

Ditinjau Oleh, Dibuat Oleh :

Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab PPI

dr. Melina Budiarti Eko Setyo Budi, S.Kep.Ns

NIP: 198705212015022001 NIP : 197710202007011010