Anda di halaman 1dari 2

u PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MADUKORO
Jl. Laks.R.Mulyadi Km.10. Madukoro Kec. Kotabumi Utara
 082186592277,e-mail pkmmadukoro123@gmail.com,Kode Pos 34552

CHECKLIST KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN CUCI TANGAN

Unit : LABORATORIUM
Tahun : 2019

N Tanggal Nama petugas JENIS Cuci Tangan Cuci Tangan Nama dan
O /Bulan yang dipantau TINDAKAN Sebelum Setelah Paraf
(petugas 1, YANG Tindakan Tindakan Pemantau
petugas 2,) DILAKUKAN
Ya Tidak Ya Tidak
1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

Jumlah Petugas Yang Dilakukan Pemantauan


Jumlah Petugas yang melakukan kepatuhan cuci tangan
Januari s/d sebelum tindakan
Juni Jumlah Petugas yang melakukan kepatuhan cuci tangan
setelah tindakan
Persentase Jumlah Petugas Yang Patuh melakukan cuci
tangan

( )
u PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MADUKORO
Jl. Laks.R.Mulyadi Km.10. Madukoro Kec. Kotabumi Utara
 082186592277,e-mail pkmmadukoro123@gmail.com,Kode Pos 34552

CHECKLIST KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN CUCI TANGAN


Unit : LABORATORIUM
Tahun : 2019

N Tanggal/ Nama petugas JENIS Cuci Tangan Cuci Tangan Nama dan
O Bulan yang dipantau TINDAKAN Sebelum Setelah Paraf
(petugas 1, YANG Tindakan Tindakan Pemantau
petugas 2,) DILAKUKAN
Ya Tidak Ya Tidak
1 Juli

2 Agustus

3 Septembe
r

4 Oktober

5 November

6 Desember

Jumlah Petugas Yang Dilakukan Pemantauan


Jumlah Petugas yang melakukan kepatuhan cuci tangan
Juli s/d sebelum tindakan
Desember Jumlah Petugas yang melakukan kepatuhan cuci tangan
setelah tindakan
Persentase Jumlah Petugas Yang Patuh melakukan cuci
tangan

( )

Anda mungkin juga menyukai