CHECKLIST MONITORING

ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Unit/Ruangan :.............................................................................................
Nama Petugas : .............................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................................

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET.
1. Apakah petugas mencuci tangan sebelum menggunakan APD
2. Apakah petugas meggunakan APD sesuai jenis dan ukurannya
3. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan jenis pajanan sebagai
berikut :
TINDAKAN : ………. PASIEN : SEHAT/SAKIT (…….)
a) Petugas menggunakan sarung tangan jika akan menyentuh darah,
cairan tubuh dan benda yang terkontaminasi, serta menyentuh
kulit pasien yang dapat menularkan penyakit seperti varicella
atau herpes simpleks atau penyakit yang lainnya
b) Petugas menggunakan masker selama melaksankan tindakan
yang berisiko terjadi cipratan darah, cairan tubuh, batuk atau
bersin, serta permukaan lingkungan udara yang kotor untuk
melindungi mulut dan hidung
c) Petugas menggunakan kacamata (goggle) selama melaksanakan
tindakan yang berisiko terjadi cipratan darah, cairan tubuh,
sekresesi dan eksresi uintuk melindungi konjungtiva mata
d) Petugas menggunakan gaun/apron selama melaksanakan tindakan
yang berisiko terjadi percikan daarah atau cairan tubuh untuk
melindungi kulit
e) Petugas menggunakan penutup kepala selama melakasnakan
tindakan yang berisiko terjadi cipratan darah atau cairan tubuh
mtuk melindungi kepala/rambut
f) Petugas menggunakan sandal/sepatu tertutup selama melakukan
tindakan yang berisiko terjadi percikan darah atau cairan tubuh
untuk melindungi kaki petugas
g) Petugas menggunakan APD untuk 1 prosedur / 1 pasien, terutama
tindakan yang menimbulkan percikan darah atau cairan tubuh
pasien

SESUAI ATAU TIDAK

4. Apakah petugas melepaskan APD
5. Apakah petugas membuang / mengelola APD sesuai prosedur
6. Apakah petugas cuci tangan
JUMLAH

Mojokerto,
Auditor/ Supervisi
 CHECKLIST MONITORING
ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Unit/Ruangan :.............................................................................................
Nama Petugas : .............................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................................

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET.
1. Apakah petugas mencuci tangan sebelum menggunakan APD
2. Apakah petugas meggunakan APD sesuai jenis dan ukurannya
3. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan jenis pajanan sebagai
berikut :
TINDAKAN : ………. PASIEN : SEHAT/SAKIT (…….)
a) Petugas menggunakan sarung tangan jika akan menyentuh darah,
cairan tubuh dan benda yang terkontaminasi, serta menyentuh
kulit pasien yang dapat menularkan penyakit seperti varicella
atau herpes simpleks atau penyakit yang lainnya
b) Petugas menggunakan masker selama melaksankan tindakan
yang berisiko terjadi cipratan darah, cairan tubuh, batuk atau
bersin, serta permukaan lingkungan udara yang kotor untuk
melindungi mulut dan hidung
c) Petugas menggunakan kacamata (goggle) selama melaksanakan
tindakan yang berisiko terjadi cipratan darah, cairan tubuh,
sekresesi dan eksresi uintuk melindungi konjungtiva mata
d) Petugas menggunakan gaun/apron selama melaksanakan tindakan
yang berisiko terjadi percikan daarah atau cairan tubuh untuk
melindungi kulit
e) Petugas menggunakan penutup kepala selama melakasnakan
tindakan yang berisiko terjadi cipratan darah atau cairan tubuh
mtuk melindungi kepala/rambut
f) Petugas menggunakan sandal/sepatu tertutup selama melakukan
tindakan yang berisiko terjadi percikan darah atau cairan tubuh
untuk melindungi kaki petugas
g) Petugas menggunakan APD untuk 1 prosedur / 1 pasien, terutama
tindakan yang menimbulkan percikan darah atau cairan tubuh
pasien

SESUAI ATAU TIDAK

4. Apakah petugas melepaskan APD
5. Apakah petugas membuang / mengelola APD sesuai prosedur
6. Apakah petugas cuci tangan
JUMLAH

Mojokerto,
Auditor/ Supervisi