CHECKLIST MONITORING ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Unit/ Ruangan : UGD Nama Petugas: Tanggal:

No Variabel Keadaan
1 Apakah petugas mencuci tangan sebelum menggunakan APD YA TIDAK KET
2 Apakah petugas menggunakan APD sesuai jenis dan ukurannya
3 Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan jenis pajanan sebagai berikut:
Tindakan: Paien: Sehat/ Sakit
a. Petugas menggunakan sarung tangan jika akan menyentuh darah, cairan
tubuh dan benda yang terkontaminasi, serta menyentuh kulit pasien yang
dapat menularkan penyakit seperti varicella atau herpes simpleks atau
penyakit yang lainnya
b. Petugas menggunakan masker selama melaksanakan tindakan berisiko terjadi
percikan darah, cairan tubuh, batuk atau bersin, serta permukaan lingkungan
udara yang kotor untuk melindungi mulut dan hidung
c. Petugas menggunakan kacamata (goggle) selama melaksanakan tindakan yang
berisiko terjadi percikan darah, cairan tubuh, sekresi dan ekskresi untuk
melindungi konjungtiva mata
d. Petugas menggunakan gaun/ apron selama melaksanakan tindakan yang
berisiko terjadi percikan darah/ cairan tubuh untuk melindungi kulit
e. Petugas menggunakan penutup kepala selama melaksanakan tindakan yang
berisiko terjadi percikan darah/ cairan tubuh untuk melindungi kepala/
rambut
f. Petugas menggunakan sendal/ sepatu tertutup selama malakukan tindakan
berisiko terjadi percikan darah/ cairan tubuh untuk melindungi kaki petugas
g. Petugas menggunakan APD untuk 1 prosedur/ 1 pasien, terutana tindakan
yang menimbulkan percikan darah/ cairan tubuh pasien
4 Apakah petugas melepaskan APD
5 Apakah petugas membuang/ mengelola APD sesuai prosedur
6 Apakah petugas cuci tangan
Jumlah

Penanggung Jawab UGD

Nita Crismaningtyas Amd.Kep