CUCI TANGAN

No. Dokumen :
/UG/DT/2016
No. Revisi :
DAFTAR 00
TILIK Tanggal Terbit :
2 Maret 2016
Halaman :
1/1
PUSKESMAS BARUHARJO Dr. SUNARTO
KABUPATEN TRENGGALEK NIP. 197402232006041 011

Unit :……………………………………………………………………
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………

No Jenis Layanan Ya Tidak

1 Apakah petugas membasahi kedua tangan dengan air
mengalir ?
2 Apakah petugas menggosokan telapak tangan dengan telapak
tangan ?
3 Apakah petugas menggosokkan telapak tangan kanan di atas
punggung tangan kiri dan sebaliknya ?
4 Apakah petugas menggosokkan telapak dengan telapak dan
jari saling terkait ?
5 Apakah petugas meletakkan punggung jari pada telapak
satunya dan jari saling mengunci ?
6 Apakah jempol kanan digosok dan memutar telapak kiri dan
sebaliknya ?
7 Apakah jari kiri menguncup gosok memutar ke kanan dan ke
kiri pada telapak kanan dan sebaliknya ?
8 Apakah petugas memegang pergelangan tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya, gerakan memutar ?
9 Apakah petugas membersihkan sisa sabun dengan air
mengalir, dan keringkan tangan dengan tisue / handuk ?

Compliance Rate (CR):.............% Baruharjo.....................2016

Pelaksana / Auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................
 CUCI TANGAN

No. Dokumen :
/UG/DT/2016
No. Revisi :
DAFTAR 00
TILIK Tanggal Terbit :
2 Maret 2016
Halaman :
2/1
PUSKESMAS BARUHARJO Dr. SUNARTO
KABUPATEN TRENGGALEK NIP. 197402232006041 011