PENULISAN REKAM MEDIS

PASIEN GIGI
Nomor : 255/PKMKD/2017
No.Revisi : 00
SOP
Tgl. Terbit : 03 Maret 2017
Halaman : 1/2
drg. Marcus Antonius
PUSKESMAS
NIP.19751218 200604 1
KELAYAN DALAM 009

Penulisan rekam medis pasien gigi adalah pengisian pada

1. Pengertian
buku untuk mencatat/merekam semua hasil pemeriksaan
pasien di unit pelayanan gigi.
Sebagai Acuan Petugas dalam melakukan penulisan buku
2. Tujuan
status di poli gigi
Keputusan Kepala Puskesmas Kelayan Dalam Nomor 006
3. Kebijakan
tahun 2017 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi Sub-direktorat
4. Referensi
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar Kementrian Kesehatan RI
5. Prosedur/ - Persiapan Alat dan Bahan
- Alat :
Langkah-
ATK
langkah - Bahan :
Buku rekam medik pasien

- Petugas melakukan pemeriksaan

a. Keluhan Utama
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit sebelumnya
d. Riwayat penyakit sistemik yang berhubungan
dengan tindakan gigi
e. Pemeriksaan obyektif
- Petugas menulis dengan jelas keluhan pasien ( apa
yang diucapkan pasien) pada kolom S (subjektif)
- Petugas menulis dengan jelas pemeriksaan fisik
keadaan gigi dan mulut pasien pada kolom O
(objektif)
- Petugas menulis diagnosa dan kode penyakit dengan
jelas pada kolom A (assesment/diagnosa)
- Petugas menulis Terapi/Tindakan yang diberikan
pada pasien atau rencana terapi pada kolom P
(treatment planning)
- Petugas menulis resep dengan jelas (Jenis dan dosis
obat serta aturan minumnya) bila memberikan resep
- Petugas menuliskan rujukan internal atau eksternal,
 saran / KIE dan hasil pemeriksaan penunjang di buku
status
- Petugas membubuhkan paraf pada kolom paraf
pemeriksa atau pada tulisan di akhir pemeriksaan

6. Unit terkait 1.Poli Umum

2.Poli Gigi/Mulut
3.Ugd
4.Poli KIA
5. Apotek

2/2