1.

Bukti pelaksanaan sosialisasi rencana kegiatan ukm kepada masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran.
2. Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi rencana kegiatan ukm lintas
program dan lintas sektor.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program,
dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
4. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
6. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.
7. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.
8. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait.
9. Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan
dan tahapan pelaksanaan UKM dengan masyarakat.
10. Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian informasi waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempa.
11. Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap
keluhan.
12. Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,
sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
13. Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
14. Bukti kesepakatan peran masing-masing yang diidentifikasi dan disepakati melalui
lokakarya mini
15. Sudah ada Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.
16. Komunikasi peran masing-masing lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.
17. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.
18. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
19. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
20. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait.
21. Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses
pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen).
22. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
23. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
24. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
25. Sudah ada Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program dan lintas terkait.
26. Sudah ada Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor.
27. Sudah ada Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
28. Sudah ada Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
29. Sudah ada Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
30. Sudah ada Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas
sektor.