TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE :
TANGGAL EFEKTIF :
KEPALA PUSKESMAS KAWAL
DISAHKAN OLEH
Dr. BAMBANG UTOYO
Kabupaten Bintan NIP. 19810129 200904 1 003
Dinas Kesehatan
Puskesmas Kawal NAMA SOP : INFORM CONSENT POLI GIGI
PENGERTIAN :
Suatu persetujuan dari pasien/keluarga mengenai tindakan medis/ perawatan selama dirawat di
Puskesmas.
TUJUAN :
Sebagai pedoman persetujuan dari pasien atau keluarga terhadap tindakan yang dilakukan
DASAR HUKUM / REFERENSI : KUALIFIKASI PELAKSANA :
1. Peraturan Permenkes No.585 Tahun 1989 tentang 1. Memiliki Ijasah S1 Kedokteran Gigi
persetujuan tindakan medik. 2. Pernah Mengikuti Pelatihan
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Kegawatdaruratan Medic Gigi dab
Praktik Kedokteran. Mulut
3. Pernah mengikuti seminar Kesehatan
Gigi dan Mulut
KETERKAITAN : PERALATAN PERLENGKAPAN :
1. SOP Pelayanan Poli Gigi 1. Formulir informed consent Poli Gigi.
2. ATK
3. Rak Penyimpanan Inform consent
Mutu baku
Persyaratan
Pelaksan
NO Aktivitas / Ket
a Waktu Output
Kelengkapa
n
1 Memberikan penjelasan Dokter Sesuai
diagnose penyakit pasien Gigi kebutuhan
FLOWCHART PELAKSANAAN