NOMOR SOP :

TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE :
TANGGAL EFEKTIF :
KEPALA PUSKESMASSEMPOL

DISAHKAN OLEH

Kabupaten Bondowoso Drg RUDY ISWOYO, MM

Dinas Kesehatan NIP. 19700823 200501 1 006
PuskesmasSempol NAMA SOP : INFORM CONSENT POLI GIGI
PENGERTIAN :
Suatu persetujuan dari pasien / keluarga mengenai tindakan medis / perawatan selama dirawat di
Puskesmas.
TUJUAN :
Sebagai pedoman persetujuan dari pasien atau keluarga terhadap tindakan yang dilakukan

DASAR HUKUM / REFERENSI : KUALIFIKASI PELAKSANA :

1. PeraturanPermenkesNo.585Tahun 1989
tentangpersetujuantindakanmedik.
2. Undang-UndangNomor29Tahun2004
TentangPraktikKedokteran.
KETERKAITAN :
1. SOPPelayananPoli Gigi
1. Memiliki Ijasah S1 Kedokteran Gigi
2. Pernah Mengikuti Pelatihan
Kegawatdaruratan Medic Gigi daN
Mulut
3. Pernah mengikuti seminar Kesehatan
Gigi danMulut
PERALATAN PERLENGKAPAN :
1. Formulir informed consent Poli Gigi.
2. ATK
3. RakPenyimpanan Inform consent

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN

1. Persetujuantindakanmedis
2. Penolakantindakanmedis
3. Rekammedik
4. Formulirtindakan

Mutu baku
Persyaratan
Pelaksan
NO Aktivitas / Ket
a Waktu Output
Kelengkapa
n
1 Memberikanpenjelasan Dokter Sesuaikeb
diagnose penyakitpasien Gigi utuhan

2 Memberikanpenjelasantind Dokter Sesuaikeb

akanmedis yang Gigi utuhan
akandilakukankepadapasie
nbaikitupengertian,tujuan,
indikasi,
komplikasitindakanmedis
3 MenanyakanpersetujuanTin Dokter Sesuaikeb
dakanMedis yang Gigi utuhan
akandilakukankepadapasie
nataukeluarga yang
menjadiwalipasien
 4 Memberikanformulir Dokter Sesuaikeb formulir
informed consent Gigi utuhan informed
kepadapenderitaataukeluar consent
ga yang
menjadiwalipasienuntukdib
acadanditandatangani

Rekaman Historis

NO HALAMAN YANG DIRUBAH PERUBAHAN DIBERLAKUKAN

TANGGAL
 FLOWCHART PELAKSANAAN

Memberikanpenjelasan diagnose
penyakitpasien

Memberikanpenjelasantindakanmedis yang
akandilakukankepadapasienbaikitupengertian,tujuan,
indikasi, komplikasitindakanmedis

MenanyakanpersetujuanTindakanMedis yang
akandilakukankepadapasienataukeluarga yang
menjadiwalipasien

Memberikanformulir informed consent

kepadapenderitaataukeluarga yang
menjadiwalipasienuntukdibacadanditandatangani